Spondylolisthésis - Définition

Spondylolisthésis de grade I (index de Taillard inférieur à 33 %)

Il s’agit d’une forme anatomique où par définition le glissement du corps reste modéré. Le corps vertébral est habituellement peu déformé et la cyphose angulaire absente. Les cas asymptomatiques existent encore, mais sont plus rares.

clinique

• Douleurs lombaires banales en épisodes récurrents, souvent depuis de nombreuses années.
• Pseudo radiculalgies tronquées au genou, très fréquentes.
• Radiculalgies suivant un trajet complet habituellement S1 ou L5 d’horaire mécanique.

Les troubles radiculaires de type claudication neurologique ou troubles sphinctériens sont habituellement absents. Ils peuvent se voir dans les formes sans lyse isthmique [25].

Rétraction des ischio-jambiers : peut être importante comparativement à la modicité du déplacement ; est à l’origine de troubles de la statique avec attitude en hyper lordose. A ce stade il n’y a pas de déformation en cyphose lombo-sacrée constituée. L’examen clinique permet de percevoir le décalage des épineuses entre avant dernier et dernier niveau mobile chez les patients maigres.

Imagerie

Le cliché de profil montre et quantifie le glissement antérieur du corps vertébral, mais le bord postérieur du sacrum peut être difficile à percevoir. Les 3/4 montrent le plus souvent la lyse isthmique lorsqu’elle existe. Compte tenu de la fréquence des spondylolisthésis de grade I bien tolérés, le bilan complémentaire recherche d’autres pathologies à même d’expliquer une symptomatologie lombaire ou radiculaire chez un adulte jeune [44], en particulier à un autre niveau. Enfin dans une perspective chirurgicale, on recherche l’état d’hydratation du disque sus-jacent, le volume du tissu de pseudarthrose, la morphologie des pédicules et la présence de “ crochets ” pédiculaires nécessitant résection.

Traitement

Le traitement de médecine physique est habituellement efficace. En particulier, il est important de lutter contre la rétraction des ischio-jambiers affin d’éviter la constitution d’une attitude vicieuse qui aggrave la symptomatologie. La musculature spinale et abdominale doit être entraînée voire renforcée. Ce traitement peut suffire [81, 93]. Il faut suivre lors de la découverte de façon rapprochée puis de façon plus éloigné (tous les 6 mois, tous les ans) affin de juger de la stabilité du déplacement. La progression est possible en effet même chez l’adulte [35, 48, 68, 90]. L’indication chirurgicale est portée en fonction 1) de la gêne (radiculalgies persistantes en particulier) 2) de l’évolutivité, car la chirurgie sur un déplacement plus important sera plus risquée et plus difficile.

Techniques chirurgicales

La réparation isthmique n’a plus sa place car la présence du listhésis n’est possible que si le disque sous jacent est déjà anormal. Les matériels actuels, s’ils sont capables de maintenir un arc postérieur libéré en l’absence de déplacement, ne peuvent maintenir la réduction du corps vertébral et donc combler le diastasis isthmique. L’ablation isolée de l’arc postérieur dite “intervention de Gill ” [55], n’a plus sa place et est à l’origine d’aggravation fréquente [91, 119] du déplacement.

L’arthrodèse non instrumentée par voie postéro-externe de Wiltse sans exploration intra canalaire est licite chez un individu jeune acceptant une immobilisation prolongée [34]. Cependant, il est logique de réaliser une exploration intra canalaire en cas de radiculalgie vraie [71]. Par ailleurs, la continuité de la greffe postéro-latérale est difficile à affirmer, elle nécessite un scanner 3D car on a parfois des surprises. Même en cas d’arthrodèse continue consolidée, il y a des cas de progression du glissement par allongement de la greffe qui font déconseiller la technique chez l’adulte et en tout cas dans les spondylolisthésis de grade supérieur à I [21].

L’arthrodèse postéro-latérale instrumentée avec vissage pédiculaire est devenue l’intervention de référence [19, 95, 99, 100, 108]. Elle s’accompagne d’exploration intra canalaire en cas de trajet radiculalgique avec imagerie concordante [33]. La position opératoire en appui sur les deux genoux, cuisses fléchies sur "table à sciatique", permet la mobilisation du bassin sur les têtes fémorales tout en libérant la traction imposées par le psoas au rachis lombaire Les questions qui se posent sont :

Faut-il utiliser des cages ?

Il n’y a pas de nécessité de récupérer de cyphose, inexistante ici. La diminution de hauteur est modérée, et la libération foraminale est bien plus efficacement réalisée par abord direct et résection pédiculaire soigneuse à la demande que par augmentation de la hauteur du disque. Par contre, le taux de non-consolidation plus élevé sur un disque mobile de hauteur conservée semble amélioré par l’arthrodèse antérieure complémentaire, qui paraît logique en cas d’exploration intra canalaire s’il n’y a pas d’anomalie radiculaire [28, 109]. Faut-il réduire le déplacement antéro postérieur ? Ceci paraît de peu d’utilité, mais on obtient en général facilement une réduction partielle.

Il ne faut pas mettre en cyphose, car c’est un facteur de risque de lombalgies persistantes et de dégénérescence du niveau sus-jacent ; en pratique, la lordose en L5-S1 obtenue dans le montage est très souvent sur estimée en per-opératoire, et en définitive très inférieure aux valeurs physiologiques, il paraît utile de lordoser au plus proche des valeurs préopératoires physiologiques.

Il faut libérer le “ crochet pédiculaire ” à l’origine de conflit radiculaire : le bord inférieur du pédicule est épaté au niveau de la lyse comme l’est une pseudarthrose hypertrophique. Il est recourbé en crochet qui vers le bas emmène la racine L5 avec le déplacement vers l’avant du corps vertébral, à l’origine de conflit. La libération radiculaire impose de suivre la racine sous le pédicule en réséquant le “ crochet ” à la Kerisson de la façon la plus complète possible. La longueur de pédicule restant permet de réaliser le vissage pédiculaire à condition d’insérer la vis dans la partie supérieure du pédicule qui est assez haut.