Spondylolisthésis - Définition

Spondylolyse isthmique

Clinique

Le tableau complet est fait de douleurs lombaires diurnes ou nocturnes mais plutôt mécaniques, de radiculalgies et pseudo radiculalgies de topographie S1 plutôt que L5, siégeant dans la face postérieure des cuisses et souvent tronquées au genou, de troubles de la statique avec rétraction des ischio jambiers, dont l’origine précise est inconnue. Il est rare, mais évocateur chez un adolescent ou un adulte jeune. En pratique, nombre de spondylolyses sont de découverte systématique en l'absence complète ou presque complète de symptomatologie. Le problème est plutôt de déterminer la responsabilité d'une lyse isthmique bien banale chez un adulte lombalgique chronique afin d'éviter une chirurgie qui ne résoudra pas le problème douloureux. Cliniquement, on recherche un trajet radiculaire vrai, un Lassègue, l'existence d'un déficit et d'une rétraction des ischio jambiers que l’on cote en mesurant l’angle poplité à 90° de flexion de cuisse en position couchée.

Imagerie

Faire le diagnostic : les clichés standard peuvent montrer la lyse à un œil entraîné, les clichés centrés de 3/4 font toujours partie de l'arsenal diagnostic à la recherche de la décapitation du petit chien radiologique de Lachapelle [7, 76]. Les coupes de scanner peuvent aider [114] mais peuvent aussi passer dans le plan de la lyse et être difficiles à interpréter, quelquefois ce sont seulement les reconstructions tridimensionnelles dans le plan des isthmes qui permettent de trancher [45]. Dans certaines formes infra radiologiques en particulier chez le jeune sportif lombalgique, la scintigraphie osseuse au Tc 99 peut faire suspecter la lyse en montrant une fixation uni ou bilatérale [54]. La scintigraphie permet également de suspecter le caractère récent d’une lyse constituée chez un patient jeune [43, 117]. Le diagnostic précoce a un intérêt si on peut par un traitement précoce (diminution des activités, immobilisation) éviter de passer au stade de lyse radiologiquement constituée [52]. Chercher autre chose : chez un adulte lombalgique chronique ou qui se plaint de radiculalgies, la lyse isthmique est l'arbre qui cache la forêt [120] … hernie discale intra ou extra canalaire, au même niveau [94] ou à un autre niveau, tumeurs rachidiennes [8], voire ostéome ostéoïde [85] sont des diagnostics associés possibles, en marge de la lombalgie essentielle d'origine discale pure dont la physiopathologie et les indications thérapeutiques restent discutées [12]. Bilan préthérapeutique : L'IRM montre le volume du “ nodule de Gill ” , une anomalie radiculaire associée, une hernie discale au même niveau (en se méfiant des effets de volume partiel qui sont beaucoup plus fréquents), l'état du disque [31], et celui du disque sus jacent [59] dans une perspective chirurgicale.

Formes cliniques

La spondylolyse aiguë post traumatique, peut être unilatérale, il s'agit d'une vraie fracture en hyper extension et rotation du tronc, elle justifie un traitement conservateur prolongé dont le but est l’obtention de la consolidation et la restitution ad integrum [38]. Devant une lyse constituée dans un cadre traumatique, la scintigraphie permet d’affirmer le caractère récent et de traiter en conséquence [70]. L’immobilisation par corset est contraignante, car elle nécessite de prendre une cuisse de façon permanente.

Les spondylolyses strictement asymptomatiques ne justifient pas d'autre traitement qu'une surveillance d'autant plus rapprochée qu'il s'agit d'un individu jeune surtout chez l'adolescent sportif. En particulier, il n’y a pas de nécessité d’interdire les activités sportives [87]. Il faut revoir le patient tous les trois à six mois initialement affin d’évaluer la stabilité. Le facteur d’évolutivité essentiel est le jeune âge du patient, enfant ou adolescent.

Indications thérapeutiques

Les lombalgies pures sont en général accessibles au traitement médical assorti d'exercice quotidien. Le but est de maintenir et renforcer la tonicité des muscles spinaux, et de lutter contre l’apparition d’une rétraction des ischio jambiers. Le traitement chirurgical se discute en fonction de la gêne provoquée : fréquence des épisodes de lombalgie récurrente, présence de radiculalgies, rétraction des ischio jambiers.

Techniques chirurgicales

La réparation directe du défect par greffon isthmique et instrumentation spécifique sans arthrodèse s'adresse à des patients qui ne nécessitent pas d'exploration canalaire donc sans radiculalgies vraies, qui ont un disque sous jacent en bon état vérifié par l’IRM [32], et un défect isthmique de petit volume accessible en extra canalaire à un greffon osseux. Avec un tel niveau d'exigence, peu de patients justifient la chirurgie, et les indications sont limitées dans la forme actuelle [6, 23, 39, 57, 86]. L'arthrodèse postéro-latérale non instrumentée (Wiltse [123]) est réalisée par une double voie postéro-latérale entre longissimus et multifidus, les greffons de crête iliaque sont apposés au contact des transverses et articulaires de L4 à l’aileron sacré avivés. L’immobilisation postopératoire en appareil de contention est à mettre en œuvre jusqu’à consolidation, habituellement 3 mois. L'arthrodèse L5 S1 instrumentée après libération canalaire : après exposition et résection de l’arc postérieur mobile, on excise de façon bilatérale le nodule fibreux au contact de la racine L5 et on complète la libération par la régularisation de la partie basse du pédicule L5 qui a fréquemment une forme en crochet agrippant la racine. Une instrumentation pédiculaire est mise en place de L5 à S1 et l’arthrodèse réalisée de la transverse de L5 à l’aileron sacré après un avivement qui doit être soigneux. L’arc postérieur réséqué peut fournir assez de greffons, cependant la fréquence des non-consolidations est fonction inverse du volume et de la qualité de la greffe, ce qui justifie la prise de greffe iliaque en sous aponévrotique par la même voie d’abord. Combinaisons : la voie postéro-latérale de Wiltse permet au besoin de mettre en place une instrumentation pédiculaire qui soutiendra la greffe en cas d’hyper mobilité. L’arthrodèse postéro-latérale instrumentée peut être réalisée sans exploration endocanalaire et sans résection de l’arc postérieur, en fonction des besoins d’exploration et de stabilisation. Les données qui entrent dans le choix technique sont essentiellement l’âge (consolidation plus facilement obtenue chez l’adolescent que chez l’adulte [118], qui fait préférer une arthrodèse instrumentée), la nécessité d’une exploration endocanalaire (radiculalgies vraies, conflit endocanalaire concordant) et l’état du disque sus-jacent vérifié sur l’IRM. La dégénérescence de celui-ci engage à étendre l’arthrodèse à l’avant dernier niveau mobile.