Acidose métabolique - Définition

Introduction

L'acidose métabolique est un trouble de l'équilibre acido-basique défini par une baisse du pH dans le secteur extra-cellulaire plasmatique.

Physiopathologie

Le pH intracellulaire chez l'Homme est de 7,2 , le pH extracellulaire de 7,4. Ces valeurs sont extrêmement régulées via plusieurs mécanismes fondés sur l'équation suivante : H⁺ + HCO₃^- ↔ H₂CO₃ ↔ H₂O + CO₂.

• Le tampon pulmonaire permet d'éliminer un excès d'acide par l'hyperventilation (dyspnée de Kussmaul : respiration ample, profonde, permettant de rejeter du CO₂ et de la vapeur d'eau et ainsi de faire augmenter le pH.)
• Les reins ont deux fonctions IMPORTANTES :

1. éliminer les ions H⁺ dans les urines (excrétion au niveau du tube contourné distal) pour 75% sous forme d'ammonium NH⁺ (c'est-à-dire H⁺ + ammoniac NH), le dernier quart étant éliminé sous forme libre ou sous forme d'autres acides (par exemple H₂PO₄).
2. réabsorber les bases HCO₃^-, via le tube contourné proximal dans la corticale rénale.

Les normes physiologiques chez l'être humain sont :

• pH : entre 7,38 et 7,42.
• Bases : HCO₃^- = 26 mmol/L
• pCO₂ (pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang) = 40 mmHg
• Trou anionique (différence entre les acides et les bases dans le plasma c’est-à-dire Na⁺ + K⁺ - [HCO₃^- + Cl^-], normalement situé entre 12 et 18.

L'acidose métabolique est définie par une chute du pH sous 7,38, quelle qu'en soit la raison (charge acide excessive d'origine exogène ou endogène ; perte excessive de bicarbonates ; défaut d'excrétion rénale acide) et les mécanismes de compensation.

Étiologie

Le diagnostic étiologique repose sur un examen fondamental à demander en même temps que les gaz du sang : le ionogramme sanguin, qui permet de calculer le trou anionique, qui seul permet de faire la différence entre une acidose par excès d'acide ou par perte de bases. Le trou anionique se calcule par différence entre les cations et les anions dans le plasma : Na⁺ + K⁺ - [HCO₃^- + Cl^-].

• Accumulation acide : trou anionique élevé
• Perte de bicarbonates : trou anionique normal
• Accumulation d'acide dont l'anion est le Cl^- : trou anionique normal

Acidose métabolique à trou anionique élevé (TA > 16mmol/L)

L'élévation du trou anionique témoigne de la présence dans le sang d'un acide qui peut être endogène ou exogène (par intoxication)

• Surproduction d'acides organiques
  • Les acidoses lactiques (> 2 mmol/L)
    • Hypoxie tissulaire (état de choc)
    • Intoxication au CO₂
    • Médicaments et toxiques (éthanol, méthanol, biguanide, salicylés, isoniazide...)
    • Diabète sucré, insuffisance hépatocellulaire, cancers
    • Héréditaires
  • Les céto-acidoses
    • Diabétique, éthylique, de jeûne
    • Anomalies du métabolisme du glycogène
  • Les intoxications
    • Salicylés, éthylène - glycol, méthanol, paraldéhyde
  • Les rhabdomyolyses massives
• Les insuffisances rénales
  • aiguë
  • chronique au stade terminal

Excès d'acide endogène

• Acidose lactique : elle est le plus souvent due à une hypoxie tissulaire sévère (états de choc, intoxication au monoxyde de carbone) mais peut aussi être due à certaines intoxications (biguanides, en particulier chez l'insuffisant rénal, hépatique ou cardiaque), cancers, etc.
• Acidocétose : dans le diabète sucré insulinopénique très déséquilibré, par accumulation de corps cétoniques.

Intoxications exogènes

Les plus fréquentes sont l'intoxication à l'aspirine, le méthanol, l'éthylène glycol.

Acidoses métaboliques à trou anionique normal

Elles sont dues à une perte excessives de bases : pertes digestives (diarrhées aiguës) ou pertes rénales (acidose tubulaire rénale).