Cancer du pancréas - Définition

Symptômes

Le développement du cancer au niveau de la tête du pancréas (60-70% des cas) crée un obstacle des voies biliaires responsable d'une dilatation rapide de la vésicule biliaire, un ictère (par rétention biliaire) et un prurit (démangeaison) causé par l'ictère.

Si le cancer se développe au niveau de la queue du pancréas (7%), le tableau clinique est dominé par des douleurs épigastriques transfixiantes (irradiante vers les lombes), accompagnée d'une masse épigastrique.

Les autres signes du cancer sont une altération parfois importante de l'état général (asthénie, anorexie amaigrissement), une occlusion haute par compression ou envahissement de l'estomac ou du duodénum, une hépatomégalie irrégulière secondaire à un envahissement métastatique du foie.

Enfin la destruction du pancréas peut entrainer une insuffisance pancréatique exocrine (malabsorption et diarrhée) et endocrine (diabète).

Les essais thérapeutiques

Pour les patients opérés de façon satisfaisante, les essais actuels étudient l'intérêt d'un traitement adjuvant comprenant une chimiothérapie à base de gemcitabine, suivi d'un association radiochimiothérapie, également avec de la gemcitabine. Pour les patients dont la tumeur n'est pas opérable, on évalue une association radio-chimiothérapie avec un protocole de chimiothérapie de type GEMOX (GERCOR DO3-1). Pour les patients en phase métastatique, des thérapies ciblées sont introduite. L'erlotinib est un inhibiteur de tyrosine kinase qui a montré un certain intérêt dans le cancer du pancréas métastatique en assoçiation avec la gemcitabine. Le bévacuzimab est un anticorps anti VEGF, utilisé de façon régulière dans le cancer du colon et dont l'intérêt se précise dans le cancer du sein et du poumon.

Traitement

Compte tenu de la gravité du pronostic, il est légitime d'envisager un traitement agressif chez les patients en bon état général pour lesquels un traitement chirurgical optimal est possible. Lorsque le patient n'est pas opérable (mauvais état général, lésion non opérable, métastases) la qualité de vie doit être préservée le plus longtemps possible. Les soins de support ont alors une place prépondérante.

Méthodes thérapeutiques

La chirurgie

La chirurgie était le traitement de première intention pour une tumeur n'excédant pas un certain volume et ne présentant pas de métastase ou de contact trop intime avec la veine porte. Mais la localisation de cette tumeur fait qu'elle n'est pas facile d'accès (beaucoup de veines sont derrière). Par ailleurs, des protocoles récents montrent un avantage à pratiquer une radio-chimiothérapie pré et post opératoire dans des cas sélectionnés. L'exérèse n'est possible que dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas. La chirurgie d'exérèse de la tête du pancréas (duodéno-pancréatectomie céphalique) est lourde, du fait des rapports veineux, digestifs, et biliaires. Elle ne peut être proposée qu'à un patient en bon état général, en l'absence de tare respiratoire ou cardiaque. Pour les tumeurs de la queue du pancréas, la chirurgie de référence est la spléno-pancréatectomie caudale.

Dans le cas où aucune chirurgie curative n'est possible, on préférera, au besoin, une chirurgie palliative visant à traiter les symptômes, en permettant l'écoulement de la bile et du bol alimentaire : double dérivation bilio-digestive. Ces dérivations sont de plus en plus souvent réalisées par voie endoscopique, avec mise en place d'endoprothèses biliaires et duodénales.

La radiothérapie ou radio-chimiothérapie

En cas de tumeur évoluée, la radio-chimiothérapie est utilisée soit après la chirurgie soit à la place de celle-ci . La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose. Utilisée à la suite de la chirurgie, en situation "adjuvante", la radiochimiothérapie permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible. Cette stratégie est controversée à l'heure actuelle.

La chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée principalement en situation métastatique, en complément des traitements symptomatiques (chirurgie de dérivation, nutrition, traitements antalgiques, soutien psychologique). Les produits utilisés sont essentiellement la gemcitabine, et dans une moindre mesure, le 5-FU, le cisplatine et l'oxaliplatine. Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine. En situation adjuvante, c’est-à-dire après une chirurgie à visée curative, la chimiothérapie permet de réduire le risque de récidive ou de retarder celle-ci.

Les protocoles de chimiothérapie validés dans le cancer du pancréas sont :

• Gemcitabine
  • Gemcitabine 1000 mg/m² hebdomadaire 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4

• Cisplatine - LV5FU2 simplifié
  • Cisplatine 50 mg/m²
  • Acide Folinique 400 mg/m²
  • 5FU 400 mg/m² à J1
  • 5FU 2400 mg/m² pendant 44 heures

• GEMCIS
  • Gemcitabine [/b]1000 mg/m²
  • Cisplatine [/b]25 mg/m²
  • J1, J8, J15 reprise à J28

• GEMOX
  • Gemcitabine 1000 mg/ m² à J1
  • Oxaliplatine 100 mg/ m² à J2
  • J1 = J14

Stratégies thérapeutiques

Les stratégies thérapeutiques présentées ici sont inspirées du référentiel de la Fédération Française de Cancérologie Digestive de 2005. Les modes de traitement peuvent varier d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre.

Tumeur réséquable

Pour des tumeurs de petite taille, chez des patients en mesure de supporter une chirurgie d'exérèse à visée curative. le traitement de référence est une chirurgie à visée curative de type duodéno-pancréatectomie céphalique pour les tumeurs de la tête du pancréas et une spléno-pancréatectomie caudale pour les lésions de la queue du pancréas. Le traitement adjuvant dépendra de la qualité de la résection.

• en cas de résection complète avec des marges suffisantes (résection R0), le traitement adjuvant comprendra une chimiothérapie LV5FU2 pendant 6 mois.
• en cas de résection incomplète microscopique (R1) ou macroscopique (R2) le traitement adjuvant comprendra soit une chimiothérapie de type 5FU-cisplatine ou gemcitabine pendant six mois soit une radio-chimiothérapie.

Tumeur non opérable

Si la tumeur n'est pas réséquable d'emblée mais qu'il est probable qu'un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie permettra de réduire suffisamment la tumeur pour la rendre opérable, il est possible de débuter le traitement, dit « néo-adjuvant », par une association radio-chimiothérapie (avec 5FU-cisplatine) et de réévaluer par la suite l'opérabilité de la lésion. Dans un tiers des cas, une chirurgie curative peut être prolongée, aboutissant à une survie plus prolongée. Si la lésion n'est définitivement pas opérable, le choix est possible entre une chimiothérapie seule, une association de radio-chimiothérapie ou une chimiothérapie suivi d'une association de radio-chimiothérapie pour les patients dont la tumeur a diminué sous chimiothérapie.

Tumeur métastatique

1^re ligne : gencitabine ou 5FU-cisplatine 2^e ligne : gencitabine, GEMOX ou 5FU-cisplatine en fonction de la première ligne.