Cancer du pancréas - Définition
La liste des auteurs de cet article est disponible ici.
Introduction
Le cancer du pancréas, ou adénocarcinome pancréatique est un cancer digestif. Les tumeurs neuro-endocrines du pancréas sont un autre type de cancer, dont la présentation est radicalement différente. Ils sont présentés dans l'article tumeur neuro-endocrine.
Épidémiologie
Incidence et mortalité
| taux pour 100 000 personnes | Incidence | Mortalité | ||
|---|---|---|---|---|
| Pays | H | F | H | F |
| Finlande | 13,0 | 9,9 | 12,8 | |
| Suède | 9,8 | |||
| Suisse | 11,3 | 7,6 | 11,8 | 7,8 |
| Union Européenne | 9,7 | 6,5 | 10,7 | 7,3 |
| France | 8,0 | 4,2 | ||
| Luxembourg | 8,3 | |||
| Portugal | 4,9 | |||
| Pays de l'UE où le taux est le plus élevé | 11,1 |
|---|---|
| Pays de l'UE où le taux est le moins élevé | 7,6 |
Il touche un peu plus souvent l'homme que la femme avec une incidence qui augmente avec l'âge (pic de fréquence à 75 ans pour l'homme, 80 ans pour la femme). Pour les 65 ans et plus, le cancer du pancréas concerne à Genève environ 5% et 6,5%, respectivement, des patients masculins et féminins atteints de cancer (en tête, pour les hommes le cancer du poumon avec 22,4% et pour les femmes le cancer du sein avec 19,8%). Le cancer du pancréas est responsable de 2500 décès par an en France.
Facteurs de risque
Les facteurs favorisants connus sont une pancréatite chronique (post-alcoolique, tropicale, ou dans le cadre d'une mucoviscidose) ou un tabagisme. L'obésité est également un facteur de risque.
Des formes familiales existent mais les gènes concernés restent inconnus.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la biopsie pancréatique ou hépatique en cas de métastases. Cette biopsie peut être réalisée par voie trans-cutanée, au cours d'une fibroscopie gastro-duodénale, ou pendant la chirurgie.
Un dosage de l'ACE et du Ca 19-9 peuvent orienter vers un adénocarcinome, des dosages hormonaux peuvent caractériser une tumeur endocrine.
Imagerie
L'échographie n'est pas la technique de référence pour visualiser le pancréas, organe situé profondément dans l'abdomen et dont l'observation est gênée par l'interposition des gaz digestifs. Cet examen reste cependant fréquemment de première intention dans l'exploration de douleurs abdominales. Il permet, par ce biais, de découvrir un nombre notable de tumeurs du pancréas. Sa sensibilité est de 75%, inférieure à celle du scanner. Une échographie normale ne permet donc pas d'éliminer un cancer pancréatique.
Le scanner abdominal avec injection d'un produit de contraste iodé, reste l'examen de référence. Il permet, par ailleurs, de mieux juger de l'extension locale et de l'existence de métastases, en particulier au niveau du foie et de juger ainsi de l'opérabilité.
L'IRM a une sensibilité intermédiaire entre le scanner et l'échographie.
L'endoscopie permet de glisser un tube dans le duodénum jusqu'à l'émergence du canal pancréatique. Une injection à ce niveau d'un produit de contraste avec radiographie permet de faire une cholangiopancreatographie. Ce dernier examen peut occasionnellement détecter un rétrécissement sur l'un des canaux, pouvant témoigner d'une tumeur compressive. Cet examen a cependant un faible rendement au niveau diagnostic. En couplant l'endoscope avec une sonde d'échographie, on obtient une échoendoscopie. Cet examen a une très bonne sensibilité pour détecter des tumeurs, même de petites tailles. Cet examen permet également d'effectuer une biopsie dirigée.
Le but est de visualiser la tumeur pancréatique, et de rechercher des métastases ganglionnaires, hépatiques, ou péritonéales. On étudie également les rapports avec la veine porte.
Le cancer du pancréas peut se présenter sous différentes formes : - dans 90% des cas, atteinte de la tête du pancréas ; - 10% des cas correspondent à un cancer du corps ou de la queue du pancréas.
Biologie
Le CA 19.9 est le marqueur le plus intéressant, essentiellement dans l'évaluation de l'efficacité du traitement (taux qui s'effondre) et pour la détection d'une récidive (taux qui réaugmente). Il est, par contre, peu utilisé dans le dépistage systématique, son élévation n'étant pas spécifique du cancer du pancréas.
Anatomopathologie
L'adénocarcinome pancréatique peut présenter plusieurs formes histologiques :
- l'adénocarcinome ductulaire qui représente 90 % de l'ensemble des cas et 70% des cancers de la tête du pancréas ;
- le cystadénocarcinome mucineux de meilleur pronostic ;
- le carcinome intra-ductulaire mucineux, également de meilleur pronostic ;
- l'adénocarcinome acinaire.
Il existe des tumeurs kystiques du pancréas pouvant dégénérer (cystadénocarcinome) ou des tumeurs des canaux excréteurs du pancréas (TIPMP).
Diagnostic différentiel
Il existe des cancers du pancréas endocrines (très rares : vingt fois moins fréquent que les exocrines), révélées par leur sécrétion hormonale, donnant alors : un insulinome, glucanome, VIPome... Les tumeurs, souvent très petites, sont alors difficiles à localiser et à réséquer. Un ampullome (tumeur de l'ampoule de Vater) peut donner une symptomatologie identique à l'adénocarcinome de la tête, mais il s'agit d'une tumeur des voies biliaires, de bien meilleur pronostic. De même un cholangiocarcinome du bas cholédoque peut être confondu avec un cancer du pancréas. Le pronostic est très sombre.
Classifications
La classification TNM (UICC 2002)
T (Tumeur)
- Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
- T0 Pas de signe de tumeur primitive
- Tis Carcinome in situ
- T1 Tumeur limitée au pancréas, <2 cm dans son plus grand diamètre
- T2 Tumeur limitée au pancréas, > 2 cm dans son plus grand diamètre
- T3 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : duodénum, canal biliaire, tissu péripancréatique.
- T4 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : estomac, rate, côlon, gros vaisseaux adjacents
N (Adénopathies régionales)
- Nx Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
- N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
- N1 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
- N1a Envahissement d'un seul ganglion
- N1b Envahissement de plusieurs ganglions
M (Métastases à distance)
- Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
- M0 Pas de métastase à distance
- M1 Présence de métastase(s) à distance
Facteurs pronostiques
Le cancer du pancréas est une tumeur de très mauvais pronostic.
Lorsque le diagnostic de cancer de pancréas est porté, la chance de survie à 5 ans est de 1 à 4 %. Vingt pour cent des patients opérés de façon complète sont vivants à 5 ans. En revanche pour les patients non opérables et métastatiques la survie médiane est de 6 mois et la survie à 5 ans est nulle.
