Prothèse totale de hanche: techniques mini invasives et Rapid Recovery - Définition

Introduction

De nos jours, différentes techniques de pose de prothèse totale de hanche sont employées en chirurgie orthopédique : aux techniques classiques tendent à se substituer peu à peu des techniques dites « mini invasives », destinées à limiter les traumatismes opératoires subis par le patient lors de la pose de la prothèse de la hanche.

Depuis quelques années, diverses équipes ont cherché à réduire le traumatisme opératoire occasionné par la pose d'une prothèse de hanche, dans le but d'améliorer les suites précoces de l'intervention. C'est l'objectif principal des techniques dites mini invasives, dont l'effet le plus visible et la petite cicatrice (moins de 10 cm, contre 15 à 30 cm pour les abords classiques). Mais le plus important est qui se passe en profondeur ; c’est le respect maximum des structures musculaires et ligamentaires qui entourent la hanche.

Pour qu'elles puissent prétendre égaler ou dépasser les techniques classiques, les techniques mini invasives doivent faire la preuve de résultats aussi fiables, sans augmenter les complications. Parmi celles-ci, la technique ASIA (Anterior Supine Intermuscular Approach) atteint ce but de façon simple et reproductible.

Techniques classiques

Les techniques opératoires classiques sont pratiquées depuis le début des années 1950. L'incision de 20 à 30 cm permet de très bien voir la cavité du cotyle et l'extrémité supérieure du fémur. On a longtemps privilégié cette exposition large, au détriment du respect des structures anatomiques qui entourent l'articulation (muscles et ligaments) et qui sont importants pour la stabilité de la prothèse et pour la récupération fonctionnelle.

La planification opératoire est un élément commun à toutes les techniques : Le chirurgien détermine avant l'intervention la taille de la tige et du cotyle. Il dispose pour cela :

• soit de radiographies étalonnées précisément et de calques à la même échelle ;
• soit d'un logiciel qui permet cette programmation sur ordinateur.

Planification par ordinateur pour pose de PTH

Planification par calque pour pose de PTH

On pose des prothèses de hanche depuis les années 1950 et, depuis le début, plusieurs voies d'abord de la hanche ont été utilisées.

Voie de Moore ou abord postéro-externe

C'est de loin la plus employée dans le monde. Le patient est installé et calé sur le côté opposé. L'incision fait 15 à 30 cm. Pour atteindre la hanche, on ouvre le fascia lata et le Grand fessier dans le sens des fibres musculaires. Cela permet d'atteindre le plan profond. La section de l'attache fémorale des muscles pelvi trochantériens est inévitable pour pénétrer dans l'articulation (quadratus femoris, gemellus supérieur et inférieur, obturator internus, pyriformis). La tête fémorale est luxée (déboîtée) vers l'arrière. La préparation et l'implantation de la prothèse se font avec des instruments standards à manches droits.

Pendant très longtemps la technique comportait une large capsulectomie (on enlevait largement la capsule fibreuse qui manchonne l'articulation.). Actuellement, en fin d'intervention, il est habituel de suturer la capsule qu'on préserve au mieux pendant la chirurgie.

Le risque principal par cette voie d'abord et constitué par le nerf sciatique qui est proche de l'espace où l'on travaille. Toute lésion de ce nerf au cours de l'intervention peut entraîner des séquelles motrices et sensitives de la jambe.

Voie externe transglutéale de Hardinge ou abord antéro-externe

Le patient est installé en décubitus latéral ou de trois quarts (coussin sous la fesse du côté opéré). L’incision est externe en regard du grand trochanter. Après ouverture du fascia lata, on expose le grand trochanter au sommet duquel est attaché le muscle moyen fessier, tandis qu’à la partie basse s’insère le muscle vaste externe du quadriceps.

Profitant de la continuité fibreuse entre les fibres des muscles vaste externe et fessiers, on détache sur la partie antérieure du grand trochanter une valve musculaire formée de la moitié antérieure du vaste externe et du tiers antérieur des fessiers. La hanche est luxée en avant (déboitée). La réinsertion solide des fessiers sera effectuée en fin d’intervention.

Cette technique comporte le risque de constitution d’ossifications des muscles et de lésion du nerf fessier, 4cm au dessus du trochanter ce qui aurait pour conséquence une boiterie par atteinte motrice des fessiers.

L'autre inconvénient, lié au geste sur les fessiers, est l’utilisation de cannes pour les protéger. La boiterie est souvent assez marquée au début, du fait de la faiblesse temporaire des ces muscles.

Abord antéro-latéral de Watson Jones

À la différence de la technique de Hardinge, elle ne désinsère pas du tout le fessier. Le risque de cette technique est d'abîmer le nerf fessier supérieur.

Voie antérieure de Hueter

Popularisée par Judet avec utilisation d’une table orthopédique, c’est la voie la plus antérieure pour aborder la hanche. Elle est pratiquée en décubitus dorsal. L’incision descend de l’épine iliaque antéro supérieure en direction de la tête du péroné. Le chirurgien passe entre les fessiers et le fascia lata en arrière, et le droit antérieur du quadriceps en avant.

La hanche est luxée en avant (déboîtée). Elle donne un bon accès à la cavité cotyloïdienne. Le temps fémoral est plus délicat et nécessite souvent de détacher une partie de la capsule postérieure.

Cette voie de Hueter a pour avantage d’être particulièrement anatomique. Elle ne touche pas au hauban fessier et les suites opératoires sont en général très simples et très rapides. Elle nécessite cependant une table orthopédique avec une forte traction et des manipulations qui demandent de l’expérience.

Le nerf fémoro-cutané peut être lésé, avec en conséquence un déficit sensitif sur le haut de la cuisse et des complications spécifiques à la table orthopédique ont été décrites (fractures de cheville, compression nerveuse).

Avantages et inconvénients des techniques classiques

Les avantages 

• Des voies antérieures : la stabilité. L'instabilité potentielle se produit en hyperextension (position du cavalier de rodéo). C’est un mouvement rare dans la vie quotidienne. L'exposition au risque est faible. Depuis les débuts, les abords antérieurs sont reconnus pour donner une stabilité meilleure, mais leur diffusion a été freinée par la complexité des techniques.
• Pour la voie postérieure l'avantage réside dans la simplicité technique qui la rend reproductible dans la plupart des mains.

Les inconvénients 

• Des voies antérieures : c'est la boiterie prolongée du Hardinge, la complexité d'installation et de manipulation avec la table orthopédique.
• Des voies postérieures : c'est le risque de luxation. L'instabilité potentielle est en flexion et rotation interne. C’est une position extrêmement fréquente dès lors qu’on n’est pas en station debout. L’exposition au risque est élevée. La fréquence des luxations se situe entre 1 et 5 %.