Syndrome hépato-rénal - Définition

Diagnostic différentiel

Beaucoup d'autres maladies du rein sont associées à une maladie du foie et doivent être éliminées avant d'établir un diagnostic de SHR.

• Les personnes porteuses d'une atteinte pré-rénale (sténose d'une artère rénale,..) n'ont pas de lésions au niveau des reins mais, comme les individus avec SHR, souffrent de dysfonction rénale en raison d'une diminution du flux sanguin vers les reins. Aussi, une défaillance prérénale entraîne la formation d'une urine qui a une très faible concentration en sodium. Cependant, contrairement au SHR, la pré-défaillance rénale répond habituellement bien au traitement par des perfusions intraveineuses, entraînant une diminution de la créatinine sérique et une excrétion accrue du sodium.
• La nécrose tubulaire aiguë (NTA) est due à des lésions des tubules rénaux et peut être une complication, chez les sujets atteints de cirrhose, de l'emploi de médicaments néphrotoxiques ou d'une diminution de la pression artérielle. En raison des lésions tubulaires, les reins sont généralement incapables de réabsorber suffisamment de sodium dans l'urine pour conserver une natrémie normale. En conséquence, la NTA se distingue du SHR par des bilans sanguins et urinaires, les individus ayant une NTA auront une natriurie beaucoup plus élevée que ceux ayant un SHR, mais celà n'est pas toujours le cas chez les cirrhotiques. Les personnes atteintes d'une NTA peuvent en avoir éventuellement la preuve par la présence dans l'urine observée au microscope de cylindres hyalins alors que l'urine de personnes ayant un SHR est généralement dépourvue de matériau cellulaire car les reins ne sont pas directement lésés.
• Certaines infections virales hépatiques, comme l'hépatite B et l'hépatite C peuvent également entraîner une inflammation des glomérules rénaux.
• Les autres causes d'insuffisance rénale chez les personnes atteintes de maladie hépatique incluent les atteintes par médicaments néphrotoxiques (notamment la gentamicine) ou les néphropathies aux produits de contraste, causée par l'administration intraveineuse d'agents de contraste utilisés pour les tests d'imagerie médicale.

Causes

Un syndrome hépato-rénal affecte habituellement les personnes atteintes de cirrhose et de pression élevée dans le système porte (appelée hypertension portale). Alors que ce syndrome peut se développer dans n'importe quel type de cirrhose, il est plus fréquent chez les individus atteints de cirrhose alcoolique, surtout s'il ya une hépatite alcoolique concomitante identifiable sur des biopsies hépatiques. Ce syndrome peut également se produire chez des individus sans cirrhose, mais avec l'apparition brutale d'un dérèglement aigu appelé hépatite fulminante.

On a identifié certains facteurs déclenchants chez des personnes vulnérables ayant une cirrhose ou une insuffisance hépatique fulminante. Il s'agit notamment d'une infection bactérienne, d'une hépatite alcoolique aiguë ou des saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur. Une infection du liquide d'ascite (péritonite aigue) est le facteur déclenchant le plus courant chez les individus atteints de cirrhose. Ils peuvent parfois être déclenchés par des traitements pour des complications hépatiques comme l'utilisation à trop forte dose de diurétiques ou des prélèvements de trop grands volumes d'ascite par ponction de la cavité abdominale sans compenser les pertes par administration d'un fluide de remplacement par voie intraveineuse.

Prévention

Endoscopie oesophagienne montrant d'importantes varices. Leur saignement peut précipiter l'apparition d'un SHR et doit être prévenu par un diagnostic et un traitement précoce.

Le risque de décès dans le SHR est très élevé et, par conséquent, il faut faire un effort particulier pour identifier les patients à risque et prévenir l'apparition de facteurs déclenchants.

Comme les infections (et plus spécifiquement les péritonites bactériennes spontanées (PBS)) et les hémorragies gastro-intestinales sont des complications courantes, souvent associées chez les sujets atteints de cirrhose et pouvant déclencher un SHR, on veillera à les prévenir ou les traiter précocément. En cas de PBS, un essai contrôlé randomisé a révélé que l'administration intraveineuse d'albumine le jour de l'admission et au troisième jour d'hôpital réduisait à la fois les taux d'insuffisance rénale et de mortalité.

Un SHR peut être induit par des traitements inadaptés de l'ascite qui devront donc être évités. On évitera ainsi l'utilisation agressive de diurétiques. En outre, de nombreux médicaments employés pour traiter les complications des cirrhoses (comme certains antibiotiques) ou d'autres pathologies peuvent entraîner une altération de la fonction rénale. De même pour les ponctions d'ascite trop volumineuses faites pour soulager l'inconfort du patient et qui peuvent provoquer une altération hémodynamique suffisante pour déclencher un SHR. La perfusion concomitante d'albumine pour maintenir la pression osmotique peut éviter un dysfonctionnement du système circulatoire qui survient après une paracentèse de grand volume et prévenir le SHR. Inversement, chez les individus présentant une ascite très tendue, on a émis l'hypothèse que l'élimination du liquide d'ascite pouvait améliorer la fonction rénale en diminuant la pression sur les veines rénales.