Syndrome hépato-rénal - Définition

Épidémiologie

Comme la majorité des personnes atteintes du SHR ont une cirrhose, la plupart des données épidémiologiques viennent d'une population cirrhotique.

Il s'agit d'une condition très répandue: environ 10% des personnes admises à l'hôpital avec une ascite ont un SHR. Une série rétrospective de cas de patients cirrhotiques traités par terlipressine suggére que 20,0% des cas d'insuffisance rénale aiguë chez des malades cirrhotiques étaient dus au SHR de type 1 et 6,6% au type 2. On estime que 18% des personnes ayant une cirrhose et une ascite développeront un SHR dans l'année suivant le diagnostic de cirrhose et 39% dans les cinq ans suivant le diagnostic. Trois facteurs de risque indépendants intervenant sur le développement d'un SHR chez les cirrhotiques ont été identifiés: la taille du foie, l'activité rénine plasmatique et la natrémie (concentration sérique en sodium).

Le pronostic vital de ces patients est sombre, les patients non traités ayant un taux de survie extrêmement court. La sévérité de la cirrose mesurée au score de MELD se révèle être un facteur déterminant du résultat. Selon une étude chez des patients souffrant d'une hépatite alcoolique, 20% d'entre eux développent un SHR sans cirrhose.

Traitement

La greffe du foie

Le traitement du syndrome hépato-rénal est la greffe de foie orthotopique et toutes les autres thérapeutiques ne peuvent être considérées que comme des préparations à la transplantation. Bien que la greffe du foie soit de loin la meilleure option disponible pour le traitement du SHR, il faut savoir que la mortalité atteint 25% dans le premier mois après la transplantation. Les individus avec un SHR et une insuffisance hépatique documentée sévère (avec un score MELD supérieur à 36) sont considérés comme les sujets les plus à risque de mortalité précoce après transplantation hépatique. On a démontré dans plusieurs études une aggravation transitoire de la fonction rénale après transplantation due à l'utilisation de médicaments toxiques pour les reins, comme les immunosuppresseurs tels que le tacrolimus et la ciclosporine qui sont connus pour aggraver la fonction rénale. À long terme, toutefois, les personnes avec SHR bénéficiaires de greffes du foie récupèrent presque toujours une fonction rénale normale et les études montrent que leur taux de survie à trois ans est similaire à ceux qui ont reçu une greffe de foie pour des raisons autres qu'un SHR.

Dans l'attente d'une transplantation hépatique (qui peut nécessiter un temps d'attente considérable), plusieurs autres stratégies ont été jugées bénéfiques pour préserver la fonction rénale. Elles comprennent l'utilisation de perfusions intraveineuses d'albumine, des médicaments (essentiellement les analogues de la vasopressine, qui entraînent une vasoconstriction splanchnique), les shunts hépatiques qui réduisent la pression dans la veine porte, la dialyse rénale et la dialyse hépatique.

Traitement médical

Beaucoup d'études démontrant une amélioration de la fonction rénale chez les patients présentant un syndrome hépato-rénal ont employé de l'albumine par voie intraveineuse (IV) pour augmenter le volume plasmatique. La quantité d'albumine administrée par voie IV varie selon les études: une schéma classique est de 1 gramme d'albumine par kilogramme de poids corporel le premier jour, suivi de 20 à 40 grammes par jour les jours suivants. Des études ont montré cependant que le traitement avec de l'albumine seule donne des résultats inférieurs à un traitement y associant d'autres médicaments. La plupart des études évaluant les thérapies avant transplantation pour SHR impliquent l'utilisation d'albumine en liaison avec un traitement médical ou autre.

La midodrine est un alpha-agoniste et l'octréotide est un analogue de la somatostatine, une hormone impliquée dans la régulation de la tonicité des vaisseaux sanguins du tractus gastro-intestinal. Ces deux médicaments qui sont respectivement vasoconstricteur systémique et inhibiteur de la vasodilatation splanchnique n'avaient pas montré d'efficacité lorsqu'utilisés individuellement dans le traitement du syndrome hépato-rénal. Toutefois, une étude sur 13 patients présentant un SHR a montré une amélioration significative de la fonction rénale lorsque les deux étaient utilisés de concert (la midodrine étant administrée par voie orale, l'octréotide par voie sous-cutanée, les deux à des doses fonction de la tension artérielle), avec trois patients survivant après traitement. Une autre étude non randomisée sur des patients traités avec avec les deux produits a montré une augmentation de la survie de 30 jours.

L'ornipressine, un analogue de la vasopressine, a montré dans un certain nombre d'études son utilité dans l'amélioration de la fonction rénale chez les patients présentant un syndrome hépato-rénal, mais ses possibilités d'utilisation sont limitées par le risque de provoquer une ischémie sévère de gros organes. La terlipressine est un autre analogue de la vasopressine qui a prouvé son efficacité dans une vaste étude sur l'amélioration de la fonction rénale chez les patients présentant un SHR avec une incidence moindre des ischémies. Une des principales critiques de l'ensemble de ces traitements médicaux est l'hétérogénéité des populations examinées et l'utilisation de la fonction rénale, au lieu de la mortalité, comme mesure des résultats.

D'autres agents ont été étudiés pour une utilisation dans le traitement du SHR notamment la pentoxifylline, l'acétylcystéine et le misoprostol. Les éléments de preuve pour l'ensemble de ces thérapies se fondent soit sur des séries de cas, soit, dans le cas de la pentoxifylline, sur une extrapolation faite à partir d'un sous-ensemble de patients traités pour une hépatite alcoolique.

Autres traitements d'appoints

• Le shunt intra-hépatique par voie transjugulaire (TIPS) obtenu en plaçant un petit stent entre la veine porte et une veine sus-hépatique entraine une baisse de pression dans la circulation porte. La pose du stent se fait par cathétérisme sous contrôle radiologique avec voie d'abord par la veine jugulaire interne ou la veine fémorale. Il s'ensuit théoriquement, du fait d'une diminution de la pression porte, une inversion des phénomènes hémodynamiques qui conduisent finalement à l'apparition du SHR. L'emploi du TIPS a montré une amélioration de la fonction rénale chez es patients atteints de SHR. Les complications de cette méthode sont une aggravation d'une encéphalopathie hépatique (car le procédé crée un shunt porto-cave, court-circuitant la détoxification du sang par le foie), une impossibilité de parvenir à une réduction suffisante de la pression porte et des hémorragies.

• La dialyse hépatique est une technique de dialyse extracorporelle pour éliminer les toxines normalement éliminées par le foie. Elle se fait généralement par l'ajout dans le dialysat de grandes quantités d'albumine chargées de fixer les toxines ayant une forte affinité pour les protéines, l'albumine étant ensuite régénérée par passage sur résine échangeuse d'ions. Ces techniques de recirculation (procédé MARS) ont montré une certaine utilité dans l'attente d'une transplantation mais elles sont encore naissantes.

Les méthodes de substitution rénale peuvent être nécessaires pour permettre à des individus d'attendre une transplantation hépatique, l'état du patient pouvant dicter la modalité utilisée. La dialyse, cependant, ne conduit pas à une récupération ou une préservation de la fonction rénale mais est essentiellement utilisée pour éviter les complications de l'insuffisance rénale jusqu'à la transplantation. Chez les patients hémodialysés, il y a même peut-être un risque accru de mortalité due à l'hypotension induite par la méthode mais des études appropriées sont encore nécessaires. En conséquence, le rôle de la substitution rénale chez des patients avec SHR reste encore flou.