Vol 232 United Airlines - Définition
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Équipage
- Le Commandant de bord : Alfred Haynes, 57 ans, embauché par la compagnie le 23 février 1956. 29 967 heures de vol dont 7 190 sur DC-10.
- Le copilote : William Records, 48 ans, embauché le 25 août 1969. Environ 20 000 heures de vol dont 665 sur DC-10.
- Officier mécanicien : Dudley Dvorak, 51 ans, embauché par la compagnie le 19 mai 1986. Environ 15 000 heures de vol dont 33 sur DC-10.
- Personnel de cabine : 8 personnes (Janice Brown, Barbara Gillaspie, Timothy Owens, Georgeann Decastillo, Susan White, Donna McGrady, Virginia Murray, Rene Lebeau)
Enquête
L'enquête, menée par le NTSB, permit de confirmer que l'accident initial était dû à la destruction de la soufflante du moteur 2. En se désintégrant elle produisit un grand nombre de débris qui, sous l'effet de la force centrifuge, percutèrent violemment l'empennage de l'avion, endommageant les circuits hydrauliques au point de provoquer une fuite massive du liquide. En l'absence de pression hydraulique, il était impossible de contrôler l'avion en agissant sur les commandes de vol. Cette défaillance de la soufflante était due à une crique de fatigue dans le métal d'une des aubes et non détectée lors de la dernière inspection. L'origine de cette crique provient d'un défaut de fabrication de l'alliage composant l'aube. Ce défaut ne fut pas détecté par les méthodes utilisées par General Electric. En revanche cette crique aurait dû être détectée par les mécaniciens de maintenance. Il a en effet été prouvé qu'elle mesurait déjà 1,25 cm lors de la dernière inspection en avril 1988. Il s'agit donc d'une erreur humaine.
Le NTSB préconisa :
- la mise en place de méthodes de détection des criques plus fiables et redondantes.
- une amélioration de la protection des systèmes hydrauliques et la mise en place d'un système permettant de réduire le flot d'une fuite de liquide.
Le NTSB a salué l'efficacité de l'équipage et a souligné que la coopération à l'intérieur du cockpit durant la phase finale du vol était exemplaire à tous points de vue.
