Ponction lombaire - Définition

Introduction

La ponction lombaire (rachicentèse) est un examen médical consistant à recueillir le liquide céphalo-rachidien (LCR), ou liquide cérébro-spinal dans la cavité subarachnoïdienne sous anesthésie locale, au moyen d'une fine aiguille, pour l'étudier : examen visuel, examen cytologique pour rechercher des cellules, en particulier les globules blancs, biochimique pour le dosage du glucose, des protéines, des ions chlorure, microbiologique par l'examen direct et la mise en culture pour identifier un éventuel germe en cause et réaliser un antibiogramme pour savoir quels antibiotiques seront efficaces sur ce germe et, en cas de liquide clair, par la recherche d'un virus. C'est un examen d'un grand apport diagnostique, mais qui n'est pas sans effets secondaires ni complications potentielles, et dont l'indication doit toujours être soigneusement posée. Chez l'adulte, elle a généralement lieu entre la troisième et la quatrième ou entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire.

Procédure

Type d'aiguille utilisée.

• Conditions de réalisation

La ponction lombaire ne peut être réalisée que par un médecin et se fait dans des conditions d'asepsie strictes. Pour limiter les nausées, le patient sera, si possible, à jeun trois heures avant la ponction. De plus, une anesthésie locale peut être réalisée pour diminuer la douleur. Elle peut être faite soit par une injection sous-cutanée d'un produit anesthésiant dans la zone de ponction, soit par l'application d'une pommade anesthésiante sur cette même zone.

• Préparation du patient
  • Installation : Le patient est installé assis (ou parfois allongé sur le côté), le dos le plus rond possible afin de bien dégager le massif rachidien.
  • Repérage du point de ponction par le praticien : il doit se situer entre la 4^e et la 5^e , ou entre la 3^e et la 4^e vertèbre lombaire (qui correspondent à deux espaces intervertébraux où on ne risque pas de toucher la moelle épinière, dont le cône terminal est plus haut situé).
  • Antisepsie soigneuse de la zone repérée.

• Ponction
  • Le médecin est équipé de gants stériles, avant d'enfoncer une aiguille spécifique (longue, fine, creuse, et équipée d'un stylet (ou mandrin) amovible qui obstrue la lumière de l'aiguille et évite qu'elle soit obturée par du tissus qui y ait pénétré), sur la ligne médiane, presque à la perpendiculaire de la peau, jusqu'à avoir traversé la dure-mère (sensation de résistance à la pénétration de l'aiguille) et être ainsi au contact du LCR.
  • La bonne position de l'aiguille est vérifiée en retirant le stylet, qui doit normalement faire goutter le LCR à l'extrémité de l'aiguille. Lorsque la position est bonne, le stylet est totalement retiré, et le LCR recueilli dans des tubes spécifiques (autant de tubes que d'examens demandés).
  • Son aspect est analysé (normalement le liquide est transparent et incolore (en "eau-de-roche"). Le liquide doit s'écouler naturellement et ne jamais être aspiré (risque d'hémorragie). Le prélèvement doit être le plus minimal possible (quelques gouttes par tube) afin de minimiser les effets secondaires (en dehors des ponctions déplétives effectuées dans l'hydrocéphalie chronique).
  • La pression d'ouverture et de fermeture du liquide céphalo-rachidien peut ensuite être mesurée en adaptant une colonne spécifique à l'aiguille.
  • Cette dernière est ensuite retirée après avoir remis en place le stylet (ce qui diminuerait significativement les maux de tête après ponction).
  • Un pansement est mis en place.

• Après la ponction
  • Le patient devra rester allongé sur le dos pour environ 6 heures afin d'assurer l'obturation de la brêche méningée provoquée par l'examen, sous stricte surveillance infirmière et médicale. L'intérêt de cet alitement est cependant probablement limité.
  • Un massage appuyé du point de ponction pendant une minute pourrait diminuer les céphalées post ponction par chevauchement des différents plans sur le trajet de l'aiguille de ponction, ce qui diminuerait les fuites de liquide.