Malaise vagal - Définition

Traitement médical

La plupart du temps, le malaise vagal cesse tout seul après une mise au repos. Si le malaise vagal est diagnostiqué et en l'absence de traumatisme, on peut procéder à une élévation des jambes afin d'améliorer l'afflux de sang -ou le retour veineux- vers les organes « nobles » (cerveau, cœur, poumon), ce qui accélère la récupération.

Si le malaise se prolonge, l'atropine est le médicament de choix, en injection sous cutanée ou intra-veineuse.

En cas de malaises vagaux récidivants, on peut essayer de recommander :

• une hydratation suffisante,
• d'éviter les situations provocatrices,
• en cas de survenue d'un début de malaise :
  • essayer de s'allonger ou rester assis (c'est en se levant pour prendre l'air que peut survenir une perte de connaissance).
  • essayer quelques manœuvres simples : contraction des muscles des cuisses, jambes croisées, ou des muscles des bras.

Rarement, si les malaises sont récidivants et handicapants, on peut proposer :

• un traitement par certains médicaments, le plus efficace et le mieux testé étant la midodrine, mais qui comporte de nombreux effets secondaires,
• une rééducation par tilt-test, particulièrement contraignante.

La pose d'un stimulateur cardiaque a un intérêt controversé en cas de malaises répétitifs avec ralentissement important du cœur.

L’évaluation de la syncope peut être complexe. Le premier centre français entièrement dédié à l’évaluation des syncopes a ouvert ses portes à Lyon en 2006.

Diagnostic

L'origine vagale du malaise est déterminée par le médecin sur :

• sa description (succession de signes caractéristiques),
• les circonstances déclenchantes,
• l'existence pour cette personne de malaises précédents du même type,
• essentiellement par l'absence d'autre cause retrouvée au malaise décrit.

En cas de doute, il peut s'aider d'un tilt-test ou test d'inclinaison, d'un massage carotidien et d'un test à l'ATP. Ces tests permettent aussi d'orienter la prise en charge.

Évolution

Chez le sujet jeune, les malaises tendent à s'amender avec le temps. Chez les sujets plus âgés, les symptômes tendent à se répéter, nécessitant une évaluation précise.

Coup de frein vagal et sportifs de haut niveau

• Chez un sujet normal, le rythme cardiaque baisse progressivement pendant 2 à 3 minutes après un effort intense, puis il connaît une chute soudaine (par exemple, de 185 à 130 pulsations par minute) appelée "coup de frein vagal".
• Chez le jeune sportif particulièrement entraîné, le système para-sympathique connaît un sur-entraînement. Ainsi, après une épreuve à la limite de ses possibilités, le coup de frein vagal de ce sujet "dépasse son objectif". Le coeur ralentit normalement puis s'arrête, provoquant un évanouissement. Il se remettra à battre quelques dizaines de secondes plus tard, sans aucune aide extérieure, et le sujet reprendra connaissance.
• Le coup de frein vagal est provoqué par la libération totale du stock d'acétylcholine, médiateur produit par les neurones para-sympathiques. Tant que toutes les vésicules d'acétylcholine n'ont pas été épuisées, le jeune sportif reste en arrêt cardiaque. Le coeur ne reprend qu'une fois qu'il n'est plus freiné par l'action du système para-sympathique.
• L'atropine peut également faire repartir le coeur, même si toute l'acétylcholine n'a pas été utilisée. L'atropine agit en bloquant les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine.