Myélome multiple - Définition

Diagnostic

Circonstances du diagnostic

Le myélome multiple est souvent détecté de façon fortuite, au cours d'un examen sanguin de routine. Ou bien suite à des faiblesses osseuses ou des fractures plus ou moins douteuses et spontanées.

Diagnostic biologique

La principale conséquence du myélome est la présence d'une très grande quantité d'immunoglobulines dans le sang. Ces immunoglobulines sont des protéines, qui se manifestent par :

• l'élévation de la vitesse de sédimentation ;
• une hyperprotidémie ;

Electrophorèse des protéines du sérum montrant une paraprotéine (pic dans la zone gamma) d'un patient atteint d'un myélome multiple.

• un pic dans la zone des gamma-globulines à l'électrophorèse des protéines du sérum (en effet, le myélome est un cancer : tous les plasmocytes dérivent d'une même cellule (ce sont des clones), et produisent donc la même immunoglobuline, ce qui explique le pic). l'immunofixation permet de prouver le caractère monoclonal du pic.

L'hypercalcémie, fréquente, est liée aux destructions osseuses.

On retrouve aussi un excès de protéines dans les urines ; cette protéinurie est constituée de chaînes légères des immunoglobulines monoclonales, aussi appelées protéine de Bence-Jones. L'immunoélectrophorèse ou l'immunofixation des protéines urinaires détermine le type de chaîne, kappa ou lambda.

Une gammapathie monoclonale bénigne ne comporte ni anémie, ni lésion osseuse, ni complication viscérale. Comme son nom l'indique, elle n'a pas du tout le même caractère de gravité que le myélome et ne recquiert qu'une simple surveillance.

Autres examens

Un plasmocytome solitaire lytique situé au tiers inférieur du fémur.

Ostéolyses multiples et fracture pathologique de l'ulna.

Le myélogramme étudie les cellules de la moelle osseuse, prélevée par ponction, à la recherche d'un excès de plasmocytes. Dans le myélome, la moelle est infiltrée par des plasmocytes, qui présentent d'habitude de nombreuses anomalies morphologiques et sont fréquemment en mitose.

La radiographies du squelette montre fréquemment des lésions osseuses à type d'ostéolyse (très fréquentes).

Pronostic

L'International Staging System peut aider à prédire la durée de survie qui dépend de la phase de la maladie. La survie médiane est de 62 mois pour la phase 1 de la maladie, de 45 mois pour la phase 2 de la maladie, et 29 mois pour la phase 3 de la maladie. Les anomalies cytogénétiques de type 6p21 et 11q13 sont associées à un meilleur pronostic. Les calculs de durée de survie sont toujours effectués par analyses rétrospectives, et il est probable que de nouveaux développements de traitement permettront d'améliorer les perspectives de ceux qui ont traditionnellement « de faibles chances de survie ».

Traitement

Le traitement classique du myélome a longtemps reposé sur une chimiothérapie pour les cas de maladie active, combinant le plus souvent (depuis les années 60) du Melphalan et des corticoïdes. Aujourd'hui les nouvelles thérapies, dites thérapies ciblées ont totalement modifié la prise en charge du myélome multiple (bortézomib ou Velcade, la thalidomide, doxorubicine liposomale pegylée ou Caelyx et la lénalidomide ou Revlimid). La thalidomide est donnée en première intention en association avec le melphalan et la prednisone. Le lénalidomide est donné en seconde intention en association avec la dexaméthasone pour les formes réfractaires ou en cas de rechute après au moins une ligne thérapeutique ayant comporté des alkylants et lorsque aucune alternative n'existe. La lénalidomide est reconnu à l'échelle mondiale comme étant l'un des nouveaux médicaments les plus efficaces pour le traitement du myélome multiple. C'est aussi un traitement qui prolonge la vie des patients et qui, dans bien des cas, leur permet de fonctionner pleinement et activement dans leur collectivité. Le bortézomib est utilisé pour le traitement du myélome multiple en progression chez des patients ayant reçu au moins un traitement antérieur et qui ont déjà bénéficié ou qui sont inéligibles pour une greffe de moelle osseuse.

On pourra s'abstenir de traitement si le myélome est à un stade très peu avancé.

Il faut aussi lutter contre les douleurs osseuses, l'hypercalcémie, et traiter les complications s'il y a lieu. Les biphosphonates sont utilisés contre la lyse osseuse et auraient une action propre contre le myélome.

Depuis la fin des années 1990, on privilégie les techniques dites d'autogreffe de cellules souches, consistant à prélever des cellules souches qu'on « nettoie » des cellules porteuses de la maladie et qu'on congèle, puis à mettre le malade en aplasie (destruction totale des plasmocytes). On réinjecte alors les cellules souches, qui vont régénérer des plasmocytes « sains ». Les résultats sont très favorables. Cette technique peut être répétées, surtout en cas de réponse incomplète de la première autogreffe, la survie moyenne dépassant alors les sept ans.