Ostéonécrose du maxillaire - Définition

Histoire de la chirurgie dentaire

L’ostéonécrose de la mâchoire n'est pas une nouvelle maladie, de nombreuses formes différentes d’« ostéomyélite chimique » résultant de l’action de polluants de l'environnement, tels que le plomb et le phosphore blanc utilisé sans précautions au début de la fabrication des allumettes (ostéonécrose au phosphore), ainsi que des médicaments contenant du mercure, de l’arsenic ou du bismuth, ont été rapportés dans la littérature.

Apparemment cette maladie ne survient pas souvent chez des personnes ayant des gencives en bonne santé, et atteint habituellement la machoire inférieure en premier. Elle est associée à des douleurs plus ou moins intenses localisées ou généralisées, atteignant souvent des sites multiples au niveau du maxillaire. Les dents apparaissent souvent saines et généralement aucune suppuration n’est décelable. Pourtant, le dentiste commence souvent à extraire une dent après l'autre dans la région douloureuse, parfois avec un soulagement temporaire, mais le plus souvent sans effet réel.

Aujourd'hui, un nombre croissant de données scientifiques indiquent que le processus de la maladie, atteignant l'os spongieux et la moelle osseuse, est provoqué par l'infarctus osseux préparé par une série de facteurs locaux ou généraux. L’infarctus osseux ainsi que les lésions de la partie profonde de l'os spongieux sont l’aboutissement d’un processus insidieux. Il n'est certainement pas visible cliniquement et les techniques d'imagerie de routine, telles que des radiographies ne sont pas efficaces pour détecter ce genre d’atteintes. "Un principe important et souvent incomplètement compris de la radiographie est que l’importance de la destruction osseuse ne sera pas détecté par les procédures des radiographies de routine, ce qui a été démontré par de nombreux chercheurs. La destruction confinée à la portion de l'os cicatrisé peut ne pas être détectée par la radiographie, les images radiologiques apparaissent uniquement en cas d’érosion ou de destruction internes ou externe, du cortex osseux. ". En fait, aucun aspect radiographique n’est spécifique de l'infarctus osseux / ostéonécrose. Une grande variété de pathologies osseuses peut imiter l’infarctus, y compris les fractures de fatigue, les infections, les inflammations, les troubles métaboliques et les processus néoplasiques. Les limitations s'appliquent à toutes les modalités d'imagerie, y compris la radiographie simple, la scintigraphie, la tomodensitométrie et l’IRM. L’échographie, en association avec la radiographie panoramique dentaire peut être utile pour évaluer les changements dans la densité de l’os maxillaire. Lorsque les praticiens ont une bonne connaissance de l'évolution de la maladie et qu’une anamnèse détaillée est combinée à une bonne observation clinique et un bon suivi, le diagnostic, avec l'aide des différentes modalités d'imagerie, peut être fait plus tôt, chez la plupart des patients.

Dans la chirurgie dentaire moderne, ce n'est que récemment, lorsque les cas graves liés aux bisphosphonates ont été mis en lumière, que la question de l’ostéonécrose de la machoire a été portée à l'attention de la majorité des dentistes. À l'heure actuelle, l'accent est mis principalement sur les cas associés aux bisphosphonates, et il est parfois appelé familièrement « ostéonécrose phosphorée de la mâchoire », une affection similaire autrefois connue comme maladie professionnelle. Toutefois, les fabricants de produits pharmaceutiques distribuant des médicaments tels que les bisphosphonates, Merck et Novartis ont déclaré que l’ostéonécrose de la mâchoire chez les patients traités par cette classe de médicaments, peut être en relation avec un état préexistant, coagulopathie, anémie, infection, utilisation de corticostéroïdes, alcoolisme et autres affections déjà connues pour être associés à l’ostéonécrose en l'absence d'un traitement par les bisphosphonates. La conséquence en est que les bisphosphonates peuvent ne pas être la cause initiale de la maladie et que d'autres affections préexistantes ou concomitantes systémiques et / ou facteurs dentaires locaux sont en cause.

Depuis, l’ostéonécrose de la mâchoire a été diagnostiquée chez de nombreux patients qui n'ont pas pris de bisphosphonates, il est donc logique de supposer que les bisphosphonates sont pas le seul facteur d’ostéonécrose. Alors que l’inhibition du renouvellement osseux semble jouer un rôle majeur dans l'aggravation du processus de la maladie, d'autres facteurs peuvent initier le mécanisme physiopathologique responsable de l’ostéonécrose. Dans les cas d’ostéonécrose non liée aux bisphosphonates, c'est surtout la portion d'os cicatriciel et la moelle sous jacente qui sont impliqués dans le processus de la maladie. La première étape est l’œdème de la moelle osseuse provoqué par un infarctus, qui est lui-même sous la dépendance de nombreux facteurs étiologiques qui conduisent à la fibrose médullaire à la suite de l'hypoxie et de la perte progressive de minéraux avec une diminution de la densité osseuse caractéristique de l'ostéoporose ischémique. Une nouvelle détérioration peut être déclenchée par d’autres infarctus osseux conduisant à l'anoxie et à une ostéonécrose de zones localisées au sein de l'os spongieux ostéoporotique. Secondairement des événements tels que l'infection dentaire, l'injection d’anesthésiques locaux de vasoconstricteurs, comme l’adrénaline, et les traumatismes peuvent ajouter de nouvelles complications au processus de la maladie chronique, formant une infection osseuse (ostéomyélite) sans pus qui peut également être associée à l’ostéonécrose.

Toutefois, chez les patients sous bisphosphonates, l'os cortical est aussi fréquemment impliqué. L'exposition spontanée des tissus osseux nécrotiques à travers les tissus mous de la bouche ou à la suite d’une mauvaise cicatrisation osseuse après une chirurgie dentaire de routine, caractéristique de cette forme d’ostéonécrose, peut être le résultat du diagnostic tardif d'une maladie qui a été masquée par l’inhibition de l’activité ostéoclastique, ce qui permet à des facteurs étiologiques pré-existants d’aggraver encore les dommages osseux.