Test de stimulation à l?ACTH - Définition

Introduction

Le test de stimulation à l’ACTH (aussi appelé le test au Synacthène) est un test médical utilisé afin d’évaluer le fonctionnement des glandes surrénales. Il est employé spécifiquement pour diagnostiquer ou exclure une insuffisance surrénalienne (la maladie d'Addison et les conditions liées). Il implique une injection d'hormone adreno-cortico-tropique synthétique (Hormone corticotrope ou ACTH) et mesure la quantité de cortisol que les glandes surrénales sécrètent dans la circulation sanguine en réponse. Non seulement il peut déceler l'insuffisance surrénalienne mais il peut également permettre d'en distinguer les causes diverses.

Méthode et interprétation de la stimulation de cortisol

Le test de stimulation à l’ACTH mesure la réponse des glandes surrénales ou le manque de réponse au stress en testant la quantité de cortisol que celle-ci produisent après avoir été stimulées par la forme synthétique de l’ACTH. Une prise de sang est réalisée avant le test pour déterminer le niveau de base de cortisol (en réalité il s'agit de la concentration d'ACTH sérique). Après administration par injection d'ACTH synthétique ou Synacthen (ou Cortrosyn), le sang est prélevé à 30 minutes, parfois 45 minutes, et à 60 minutes. Le test doit être effectué pendant au moins 60 minutes. Avec une fonction surrénale saine, la concentration de cortisol doit doubler (passant d'environ 25 ug/dl à 50) dans ce même délai. La plupart des patients ne ressentent rien pendant et après le test, mais des rougeurs, de l’anxiété et des nausées sont possibles.

Avec l'insuffisance surrénalienne primaire, le niveau de base de cortisol devrait commencer habituellement un peu plus bas, comme 15 (peut être beaucoup moins). Si l'essai de stimulation d'ACTH élève le niveau de cortisol à 20, cela ne doublerait pas et supporterait le diagnostic de l'insuffisance surrénalienne primaire.

En cas d'insuffisance surrénalienne secondaire, le cortisol de base peut doubler, tripler, quadrupler ou plus depuis une valeur initiale basse. D'autres exemples rapportés incluent une multiplication de valeur par 5 (5 porté à 25 ng/dl, 6 porté à 30), par 6 (4 porté à 24, à 5 porté à 30), par 7 (0.7 porté à 4.9) et décuplé (2 porté à 20, 2.7 porté à 27.6). Récemment une stimulation de 13 fois (1.25 porté 16 ont monté 12.8 fois) et une de 14 fois (1.7 porté à 24, et a atteint 27.5 après une demie heure) ont été observés. Ces exemples illustrent à quel point le test de stimulation d'ACTH peut être extrême. La plupart des cas d'insuffisance surrénalienne secondaire doublent ou triplent seulement et habituellement débutent avec une valeur de base de cortisol au moins de 10. Le cortisol de base peut être très bas en raison du manque naturel d’ACTH dans le corps.

Certains ont rapporté que leur premier test de stimulation à l'ACTH a doublé ou plus depuis une valeur de cortisol initiale basse, mais un autre test réalisé plus tard a suggéré qu'ils étaient primaires (valeur de cortisol moins que doublée). Beaucoup ont rapporté que leur médecin a changé leur diagnostic de secondaire en insuffisance surrénalienne primaire. Dans l'insuffisance surrénalienne secondaire, si les glandes surrénales manquent d’ACTH pendant assez longtemps, la production surrénale de cortisol peut s’atrophier, et ainsi ne plus monter dans une stimulation d'ACTH avec des ACTH de sérum étant dans la moitié inférieure de la fourchette. Il est normal de continuer le diagnostic secondaire.

Le test à l'ACTH est généralement la dernière indication permettant de conclure à une insuffisance surrénalienne , mais la plupart des médecins envisagent seulement la maladie d’Addison (avec la maladie d’Addison, la stimulation pourrait commencer à 3, 4 ou 6 et même 8), alors les médecins voient dans la stimulation que les glandes surrénales fonctionnent. Ils ne reconnaissent pas un degré quelconque d’insuffisance surrénalienne entre la maladie d’Addison et le fonctionnement surrénale normal. Beaucoup de patients avec insuffisance surrénale sont écartés car la plupart des docteurs y voient le doublement (ou plus), comme un bon résultat, même depuis une valeur de cortisol de base faible ; ils n’y voient pas l’indication d’une production d’ACTH faible.

Le test de sérum d'ACTH devrait toujours être effectué au même moment que la stimulation à l'ACTH. Ce test mesure la production d'ACTH hypophysaire. Le test de sérum d’ACTH et de stimulation à l'ACTH peuvent donner ensemble une image plus claire, particulièrement si l’on a une insuffisance surrénale secondaire.

Dans l’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison incluse), le sérum d’ACTH sera au maximum de la fourchette ou en dessous. Parfois dans la maladie d'Addison, l’ACTH sera très au-dessus de la fourchette pouvant aller jusqu’à 100 ou même 1000. Dans l'insuffisance surrénalienne secondaire, le sérum d’ACTH sera habituellement dans la moitié inférieure de la fourchette pouvant aller jusqu’au minimum, mais généralement pas au-dessous, cependant les valeurs peuvent atteindre des valeurs basses de 40 (98% des secondaires sont dans la fourchette pour le sérum d’ACTH). Un niveau de sérum normal en ACTH devrait être juste dans le tiers supérieur de la fourchette (une fourchette de 10 - 60 comme elles étaient reconnues jusqu'il y à 3 ans environ).