Défibrillateur automatique implantable - Définition

Introduction

Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est un type de stimulateur cardiaque permettant, outre les fonctions classiques de stimulation, la détection et le traitement des troubles du rythme ventriculaire.

Il est indiqué dans la prévention de la mort subite, essentiellement lors des maladies cardiaques avec mauvais fonctionnement mécanique du ventricule gauche.

Le principal facteur limitant l'élargissement de son indication reste son coût important.

Historique

La prévention de la mort subite (médecine) après un infarctus du myocarde a toujours été une préoccupation. Les tentatives de traitements médicamenteux se sont révélés inefficaces ou délétères.

Michel Mirowski, médecin de Tel Aviv émigré depuis 1968 aux USA, mit au point le premier défibrillateur cardiaque implantable en 1970. Il réduit à 300g un matériel qui pèse 13 à 18kg quand il permet des défibrillations externes

La première publication concernant l'implantation de ce système chez l'être humain date de 1980. La première étude randomisée prouvant son efficacité date de 1996 (MADIT).

Plus de 10000 français sont équipés en 2008, 3000 appareils sont greffés chaque année dont 1350 simple chambre.

Matériel

Comme tout stimulateur cardiaque (ou pacemaker), le défibrillateur implantable comprend :

• un boîtier comprenant une pile, les circuits électroniques permettant d'analyser le signal électrique, une mémoire interrogeable à distance dans laquelle différents types d'événements sont enregistrés, ainsi qu'un ou plusieurs capteurs ;
• une ou plusieurs sondes, dont l'une au moins est reliée au ventricule droit et qui sert d'électrode de défibrillation. Cette dernière est différente des sondes utilisées sur un stimulateur cardiaque classique.

Le boîtier comprend, en plus, un condensateur permettant l'accumulation et la décharge d'une quantité définie d'électricité, servant à la défibrillation. Il est, de ce fait, sensiblement plus gros que celui d'un stimulateur cardiaque classique.

Le défibrillateur peut être monochambre (une sonde dans le ventricule droit), double chambre (une sonde dans le ventricule droit, une sonde dans l'oreillette droite) ou triple chambre (la troisième sonde étant située dans le sinus coronaire au contact du ventricule gauche, dans le cadre d'une resynchronisation cardiaque.

Le prix du matériel est beaucoup plus important que celui d'un simple stimulateur cardiaque.

Principes

Les troubles rythmiques ventriculaires, que ce soit par tachycardie ventriculaire ou par fibrillation ventriculaire entraîne un risque d'arrêt cardio-circulatoire pouvant conduire au décès.

Ces troubles du rythme se caractérisent par une fréquence cardiaque très rapide et c'est par ce biais qu'ils sont détectés.

Ils sont régularisés par administration d'un choc électrique fourni au niveau d'une électrode située dans le ventricule droit. L'énergie de ce choc, de l'ordre d'une dizaine de joules, délivrée directement au niveau du muscle cardiaque, est bien moindre que celle nécessaire au cours d'une défibrillation externe (de 200 à 300 joules).

Une tachycardie ventriculaire peut être également réduite par stimulation électrique rapide (fréquence légèrement supérieure à la fréquence de la tachycardie), entraînant la mise en période réfractaire d'une partie du circuit autoentretenu de la tachycardie, (ce qui entraîne une interruption fonctionnelle et transitoire du dit circuit).

Technique de pose

Elle est très semblable à celle d'un stimulateur cardiaque classique.

Sous anesthésie locale, une poche est confectionnée sous la peau sous la clavicule droite ou gauche, destinée à recevoir le boîtier.

Les sondes sont positionnées dans les cavités cardiaques sous contrôle radiologique et connectées au boîtier.

En fin de procédure, le fonctionnement de la fonction de défibrillation est testé : une anesthésie générale est mise en route et un trouble du rythme ventriculaire soutenu est déclenché par stimulation électrique cardiaque rapide. Le boîtier doit alors le détecter et délivrer le choc électrique en conséquence, ce dernier devant être efficace.

Le défibrillateur peut être interrogé et réglé, par la suite, à l'aide d'une antenne extérieure posée sur la peau, au niveau du boîtier. Le type de fonctionnement est alors défini (mode de stimulation : permanente ou en "sentinelle", uniquement lorsque la fréquence cardiaque est trop basse) et les critères de déclenchement de la stimulation cardiaque rapide et de la délivrance d'un choc peuvent être réglés. Ceux-ci sont appelés couramment "fenêtres d'intervention".