Déclenchement du travail - Définition

Déclenchement d'indication médicale

Indications

Les principales indications médicales de déclenchement sont :

• Un dépassement de terme (avec ou sans suspicion de postmaturité) au-delà de 41 semaines + 6 jours.
• La rupture prématurée de la poche des eaux qui entraîne un risque infectieux. Le délai d'expectative varie, en fonction des équipes obstétricales, typiquement de 24 à 96 heures.
• Un diabète gestationnel mal équilibré
• Une grossesse gémellaire
• Un arrêt de croissance du fœtus (qu'il ne faut pas confondre avec un retard de croissance intra-utérin)
• L'hypertension artérielle avec signes fonctionnels, ou pré-éclampsie.

Intérêts

• Interruption d’une grossesse potentiellement dangereuse pour la mère/l’enfant
• D’où réduction de la morbidité/mortalité materno-fœtale (déclenchements d’indication médicale)

Inconvénients

• Travail plus long et plus douloureux
• Augmentation du taux de césarienne et d'extractions instrumentales

Conditions

• Absence de contre-indications, confrontation foetopelvienne satisfaisante
• Maturité fœtale bien évaluée. La datation de la grossesse doit être certaine
• Surveillance fœtale pendant le déclenchement
• Bilan biologique complet

Technique

Il existe plusieurs moyens de déclencher le travail. La méthode utilisée dépend du score de Bishop de la femme.

L'ocytocine

La perfusion d'ocytocine ne peut être utilisée que si les conditions locales sont favorables (score de Bishop élevé). Cette méthode nécessite une surveillance accrue du fœtus par monitoring.

Les prostaglandines

Les prostaglandines sont utilisées lorsque les conditions locales sont défavorables. Les prostaglandines se présentent sous forme de gel que l'on met au fond du vagin.

Le misoprostol (Cytotec®)

Le cytotec est toxique pour le fœtus, il est donc pris uniquement en cas d'interruption de grossesse.

Ce sont des comprimés que l'on peut :

• prendre par voies oral
• introduire le plus loin possible dans le vagin.

Il se prend 3 à 4h avant l'intervention.

Les effets secondaires possibles sont :

• Crampes abdominales,
• Saignements vaginaux,
• Nausées,
• Diarrhée,
• Irritation de la bouche

Moyens mécaniques de déclenchement du travail

D'après SOGC 2001 - 17 et recommandations de la HAS (à paraître)

Différentes méthodes mécaniques utilisées pour la maturation cervicale ont été décrites : sonde de Foley (avec ou sans perfusion saline extra-amniotique), dilatateurs naturels (laminaires) et dilatateurs synthétiques. Ces méthodes agissent en provoquant une dilatation du col par des pressions mécaniques et une augmentation de la production des prostaglandines. Les avantages avancés en faveur de ces méthodes mécaniques sont la simplicité d’usage, la réversibilité, le faible risque d’effets secondaires tels qu’une activité utérine excessive, et un coût réduit.

Pour provoquer la maturation cervicale, on introduit une sonde de Foley numéro 18 stérile dans le canal intracervical jusqu’à ce qu’elle dépasse l’orifice interne et on gonfle ensuite le ballonnet au moyen de 30 à 60 ml d’eau. On laisse alors la sonde en place jusqu’à ce qu’elle soit spontanément expulsée au cours des 24 heures suivantes. Certains font en sorte d’exercer une légère traction sur la sonde en l’attachant à l’intérieur de la jambe avec un ruban adhésif ou réalisent une injection extra-amniotique de une solution saline par la sonde. D’autres utilisent un dispositif à double ballonnet.

Une contre-indication absolue à la sonde de Foley est l’insertion basse du placenta. Les contre-indications relatives sont le saignement ante-partum, la rupture des membranes et la cervicite.

Aucun essai randomisé n’a encore été consacré à l’usage de la sonde de Foley, spécifiquement dans le cas des parturientes avec un antécédent de césarienne.

Plusieurs études ont montré que, comparée au gel de prostaglandine, la sonde de Foley n’entraînait aucune différence dans les taux de césarienne ou d’extractions instrumentales et de morbidité maternelle ou néonatale.

Les dilatateurs hygroscopiques et les sondes et ballonnets destinés à la maturation du col sont des méthodes sans danger et aussi efficaces que les autres moyens de maturation cervicale. Cependant aucune de ces méthodes n’a donné de meilleurs résultats en ce qui concerne le mode d’accouchement et le devenir périnatal. Leurs avantages résident dans leur prix réduit, leur faible taux d’effets secondaires et d’hyperstimulation utérine.

La recommandation du SOGC 2001 a conclu que la nature hétérogène des résultats des travaux analysés ne permettait pas de tirer des conclusions nettes sur l’efficacité de la sonde de Foley, comparée à d’autres méthodes. Les études complémentaires sont nombreuses, elles confirment l’efficacité relative de la sonde de Foley dont l’intérêt principal semble résider dans son faible coût. Aucune ne démontre la supériorité de cette méthode.

Cette méthode est peu utilisée en France et la perception qu’en ont les femmes enceintes est généralement mauvaise.