Pneumonie atypique - Définition

Diagnostic clinique, biologique et radiologique

Le diagnostic d’une infection par le SARS-CoV repose sur l’examen clinique, les signes radiologiques et la notion de voyage dans un pays où le virus a été détecté. Les signes initiaux de l’infection ne sont pas spécifiques et ce diagnostic reste un diagnostic d’exclusion. Le symptôme le plus habituel du SRAS est une fièvre supérieure à 38 °C apparaissant assez brutalement après une période d’incubation de 2 à 10 jours. Cependant, cette fièvre peut être absente au début de la maladie ou chez des patients porteurs d’une autre pathologie altérant les réactions fébriles. La fièvre peut être associée à des frissons, myalgies, malaise général, céphalées. La symptomatologie initiale ressemble surtout à un tableau de pneumopathie atypique. Une toux productive, une dysphagie douloureuse, des nausées et vomissements sont plus rares. La diarrhée a été un symptôme fréquent dans un foyer épidémiologique rapporté à Hong-Kong mais semble rare dans les autres groupes qui ont été décrits. L’auscultation pulmonaire peut trouver des râles inspiratoires au niveau des bases mais il n’existe habituellement pas de sibilance.

Sur le plan biologique, de nombreuses anomalies hématologiques ont été rapportées au cours de l’évolution de la maladie. Une lymphopénie est présente chez 98% des patients avec les taux les plus bas observés au cours de la deuxième semaine d’évolution et un normalisation au cours de la troisième semaine. Cependant, dans 30% des cas, la lymphopénie persistait à la cinquième semaine d’évolution. À la phase initiale de la maladie, les taux de CD4 et CD8 pouvaient être abaissés. Selon certaines études, des taux bas de CD4 et CD8 seraient un facteur de mauvais pronostic. Une leucopénie transitoire a été rapportée chez 64% des patients au cours de la première semaine de la maladie. Cependant, chez 61% des malades, une leucocytose était retrouvée au cours de la deuxième et de la troisième semaine d’évolution. Une neutrophilie est observée dans 82% des cas, probablement liée au traitement par corticoïdes. Une thrombocytopénie relative spontanément résolutive a été retrouvée chez 55% des patients. Aucune hémorragie grave n’a été observée. Le reste du bilan biologique montre une élévation des LDH, des ASAT et ALAT et de la créatine kinase. Les taux élevés de LDH et de transaminases peuvent être secondaires au traitement par la ribavirine. Cependant, dans certaines études, le taux élevé de LDH est rapporté comme étant un facteur de mauvais pronostic. Enfin, les D-Dimères peuvent être élevés et le TCA allongé chez un nombre important de patients.

L’imagerie radiologique occupe une place importante dans le diagnostic initiale de l’infection par le SRAS puis dans le suivi de l’efficacité du traitement. Les images les plus typiques comportent une localisation périphérique prédominante, des opacités alvéolaires unilatérales et focales progressant sous traitement vers une atteinte unilatérale multifocale ou bilatérale. Il n’existe ni excavation, ni adénopathie, ni épanchement pleural. Le scanner thoracique est un examen complémentaire qui permet en général de préciser les signes de pneumopathie sévère.

De nombreux tableaux atypiques ont été décrits : patients apyrétiques, patient avec une diarrhée mais sans signe pulmonaire … Ces formes atypiques constituent une menace pour les malades, le personnel hospitalier et les proches. L’OMS[1] a donc défini précisément les critères de cas probable de SRAS : une fièvre supérieure à 38 °C associée à des signes d’atteinte respiratoire base (toux, dyspnée, gêne respiratoire etc.) survenant chez une personne en provenance d’un pays ou d’une zone où une transmission active du SRAS a été décrite ou chez une personne travaillant (ou ayant travaillé) dans un laboratoire manipulant (ou ayant manipulé) du SRAS (quelle que soit sa localisation géographique).