Cancer de l'endomètre - Définition

Différents types

Il s'agit d'un carcinome.

Les carcinomes de l'endomètre sont de plusieurs types histologiques : l'adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquent (75 à 80 % des cas), suivi du carcinome mixte (10%), de l'adénocarcinome séreux (moins de 10 %, de mauvais pronostic et qui se traite comme un cancer de l'ovaire).

Les formes rares comprennent :

• l'adénocarcinome à cellules claires 4 %, de mauvais pronostic (grade III) ;
• l'adénocarcinome mucineux qui représente 1 % ;
• le carcinome indifférentié, de mauvais pronostic ;
• la carcinosarcome, également de mauvais pronostic (grade III) ;
• le carcinome épidermoïde représente moins de 1 %.

Ces carcinomes de l'endomètre ont la même modalité thérapeutiques, à l'exception du carcinome séreux qui est traité comme un adénocarcinome séreux de l'ovaire.

Traitements

Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, de services spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Le choix de ce dernier impose une certaine expérience.

Méthodes thérapeutiques

Le traitement du cancer de l'endomètre repose sur la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins de support. La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer de l'endomètre. Elle peut être complétée par la radiothérapie et plus rarement par la chimiothérapie si le risque de rechute est important.

Lorsque la tumeur ne peut être extraite de façon complète, ou quand la patiente n'est pas en mesure, ou refuse la chirurgie, le traitement n'est plus curatif. Son objectif consiste alors à réduire les symptômes liés à la maladie et retarder sa progression. Le traitement repose ainsi sur la radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie.

Chimiothérapie

Les molécules actives sont la doxorubicine, les sels de platine, le cyclophosphamide, le paclitaxel. les protocoles les plus fréquemment utilisés sont :

• doxorubicine-cisplatine ;
• paclitaxel-carboplatine ;
• carboplatine-cyclophosphamide.

Lorsqu'une patiente est opérée de façon complète, une chimiothérapie de complément, appelée chimiothérapie adjuvante, peut lui être proposée afin de réduire le risque de récidive.

La chimiothérapie métastatique apporte un bénéfice en termes de survie globale. Cette chimiothérapie dont l'objectif n'est pas de guérir la patiente mais de réduire la symptomatologie et de retarder l'évolution de la maladie doit être adaptée à l'état de la patiente afin de ne pas affecter sa qualité de vie.

Un essai du GOG a montré que cisplatine plus adriamycine était supérieur à l'adriamycine seule, avec un taux de réponses tumorales de 45% contre 27%.

Hormonothérapie

Le traitement hormonal par progestatifs est actif dans le cancer de l'endomètre métastatique (hydroxyprogestérone, médroxyprogestérone, mégestrol).

Chirurgie

La chirurgie curative du cancer de l'endomètre comporte une hystérectomie totale (comprenant l'ablation des trompes et des ovaires) avec un curage ganglionnaire adapté au stade de la maladie.

Radiothérapie

La radiothérapie des carcinomes de l'endomètre comprend une radiothérapie externe pelvienne (par accélérateur linéaire > 10 MV) de 45 Gy en 5 semaines et une curiethérapie vaginale à bas débit de dose (20 Gy).

Stratégies thérapeutiques

Les formes à risque faible

Il s'agit des carcinomes de l'endomètre avec atteinte du myometre < 50% et grade 1 ou 2. Dans ce cas, on propose une hystérectomie totale sans traitement adjuvant.

Tumeurs limitées à l'utérus (Stades I et II hors bon pronostic)

Il est proposé une hystérectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien, associée à une curiethérapie vaginale post-opératoire. L'intérêt du curage ganglionnaire dans ces formes est toutefois contesté. L'irradiation pelvienne externe n'a également pas démontré d'intérêt.

Tumeurs localement étendues, stades IIIA, B et C, IVA

Le traitement consiste en une hystérectomie totale, avec omentectomie (ablation du grand épiploon) et prélèvements ganglionnaires iliaques bilatéraux, avec irradiation externe pelvienne post-opératoire. En cas d'extension au col utérin et/ou vaginale, une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy est associée.

La chimiothérapie adjuvante à la chirurgie et la radiothérapie est à l'étude (épirubicine - cisplatine ou paclitaxel - cisplatine) dans les formes stade IIIC, IVA, ainsi que les types histologiques séreux ou à cellules claires.

Formes non opérables d'emblée

La radiothérapie externe avec curiethérapie utéro-vaginale à bas débit est réservée à ces formes.

Carcinomes de d'endomètre métastatique

Une chimiothérapie par cisplatine - adriamycine en première ligne ou Paclitaxel - carboplatine en seconde ligne est effectuée. L'hormonothérapie (progestérone haute dose) donne 15 à 30 % de réponse et peut être proposée aux femmes âgées ou dans les cancers d'évolution lente.