Cancer de l?estomac - Définition
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Traitement
Methodes thérapeutiques
L'ablation par fibroscopie
Il peut être proposée pour les tumeurs de petites tailles, sans envahissement de la muqueuse sous jacente. Le risque d'extension aux ganglions est considéré dans ces cas comme très faible. Le pronostic ultérieur est alors excellent. Cette technique peut parfois être étendue s'il existe une faible extension vers la muqueuse gastrique.
La chirurgie
La chirurgie est le seul traitement éventuellement curatif du cancer de l'estomac. Celle-ci est réalisable chez moins de 50 % des patients. Le geste chirurgical dépend de la localisation de la tumeur et de son extension. La chirurgie est contre-indiquée si l'exérèse ne peut pas être complète ou si l'état de santé du patient ne permet pas de réaliser cette intervention avec un risque post opératoire satisfaisant. La mortalité liée à la chirurgie curative est estimée à 7 %.
L’examen extemporané (c'est-à-dire fait immédiatement, pendant l'acte chirurgical) des marges de résection est recommandé et permet de décider de la suite de l'intervention.
En cas de cancer de l'antre, une gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale est faite. La marge de sécurité doit être supérieur à 4 cm s'il s'agit d'un cancer de type histologique intestinal, et à 8 cm si le cancer est de type histologique diffus (classification de Lauren).
En cas de cancer du corps ou de la grosse tubérosité, une gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y de Roux est faite.
En cas de cancer de la grande courbure de type T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique, une splénectomie (ablation de la rate) est à discuter en fonction du terrain.
S'il existe un envahissement des structures de voisinage, il est nécessaire alors de faire une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).
Le chirurgie de la tumeur doit être accompagnée d'un curage ganglionnaire. Ce curage doit permettre d'analyser au moins 20 ganglions dans le voisinage de l'estomac. L'extension exacte de ce curage est encore sujet de discussion, mais il semblerait que l'exérèse ganglionnaire étendu n'apportent pas de gain en termes de survie.
Les complications immédiates estimées sont de l'ordre de 10 % : infections intra-abdominales, pancréatites, fistules.
Les effets indésirables de la gastrectomie sont les désunions anastomotiques, les ulcères des orifices anastomotiques, les éventrations, lithiases biliaires, diarrhées, dumping syndrome, carences en fer, vitamine B12 ou acide folique.
La chirurgie peut être faite de manière traditionnelle, « à ciel ouvert » ou par laparoscopie (introductions et maniements des instruments par l'intermédiaire de petites incisions et visualisation du champ opératoire par une petite caméra introduite de même).
La radiothérapie
La radiothérapie seule n'a pas d'efficacité démontrée dans le traitement à visée curatif du cancer de l'estomac, sauf en cas de maladie localisée (mais non extirpable chirurgicalement). Par contre elle est parfois utilisée dans le traitement palliatif, soit en cas d'obstruction de l'orifice supérieur ou inférieur de l'estomac par la croissance tumorale, soit en cas de saignement gastrique, soit encore dans un but antalgique.
La radiothérapie, faite avant l'intervention chirurgicale, pourrait avoir un intérêt, qui semble cependant limité.
La radio-chimiothérapie
Il semble qu'une radiothérapie associée à une chimiothérapie (radio-chimiothérapie) à base de 5-FU diminue le risque de rechute chez les patients opérés d'un cancer de l'estomac localement évolué. Le protocole utilisé s'appelle protocole Mac Donald. il associe dix à douze cures de chimiothérapie (soit cinq a six mois de traitement et une radiothérapie pendant 5 semaines à partir du troisième cycle de chimiothérapie. Il s'agit d'un traitement agressif qui doit etre réservé à des patients en mesure de le supporter.
La chimiothérapie
En traitement adjuvant (débuté en postopératoire), les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais, datant d'avant 2000, sont cependant décevants. Quelques études plus récentes ont de meilleurs résultats : protocole ECF (epirubicine, cisplatine, 5-FU), appelé également MAGIC
En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, la chimiothérapie améliore la survie et la qualité de vie. Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en fonction des essais. les molécules qui peuvent être utilisées en situation métastatique sont la doxorubicine, l'épirubicine, le 5-Fluoro-uracile, le méthotrexate, le cisplatine et le docetaxel. Il n'existe pas de polychimiothérapie standard acceptée pour la maladie métastatique. Le protocole DCF (docetaxel, 5FU, cisplatine) semble aujourd'hui donner les meilleurs résultats mais avec des toxicités élevées. Le protocole ECF (epirubicine, cisplatine, 5-FU) est utilisé dans plusieurs pays. On utilise parfois aussi le protocole ELF (etoposide, leucovorin, 5-FU) en raison de sa meilleure tolérance en particulier chez les patients plus âgés et plus fragiles.
Une chimiothérapie intrapéritonéale est parfois proposée pour tenter de réduire le risque d'évolution vers une carcinose péritonéale de mauvais pronostic.
