Carie dentaire

La carie dentaire, maladie infectieuse de la dent, est une lésion de l'émail et de la dentine. C'est probablement la lésion la plus courante au monde.

Elle serait apparue au cours de l'époque néolithique (il y a environ 7000 ans en Europe), peut-être en rapport avec la consommation de farines de céréales et au moment où les populations se sédentarisent et abandonnent la prédation pour une économie de production. Les dents humaines datant de cette période mais appartenant à des populations vivant encore de la chasse et de la cueillette (y compris de baies sucrées) ne sont pas atteintes par des caries.

Pour la plupart des autres mammifères, la carie témoigne d'une santé générale dégradée et de carences alimentaires.

La formation d'une carie nécessite l'association de 4 facteurs :

• des bactéries. Toute bouche possède une flore bactérienne. Celle-ci peut comporter plusieurs centaines d'espèces, variables d'un individu à l'autre.
• des substrats. Les bactéries ont besoin de substances nutritives pour alimenter leur métabolisme.
• l'hôte = le terrain. Nous ne sommes pas tous identiques. Il existe des variations génétiques et liées au mode de vie (minéralisation des tissus dentaires, malpositions, salivation, médications, habitudes alimentaires, fumeur ou non, degré d'exposition au stress,etc...). La différence principale est celle de la salive : pH, pouvoir tampon, quantité, etc. Une liaison entre un certain profil HLA et le taux de bactéries cariogènes existe.
• le temps. L'évolution de la carie dépend du temps pendant lequel les trois facteurs précédents peuvent interagir.

Le facteur étiologique est la plaque dentaire, constituant un biofilm (nommé « pellicule exogène acquise »). Les bactéries présentes dans ce biofilm métabolisent les sucres en acides qui dissolvent l'émail puis la dentine. Cet enduit organique, observable après deux ou trois jours sans brossage, concentrant à la fois les bactéries et les substrats chez l'hôte, est hautement cariogène. D'où l'importance de l'éliminer par une hygiène quotidienne.

• Mauvaise hygiène bucco-dentaire. Brossage des dents absent, insuffisant ou inefficace. Il est indispensable d'enlever la plaque dentaire au fur et à mesure de sa formation pour garder des dents saines.
• Consommation excessive de sucres : un grignotage fréquent de nutriments permettant aux bactéries d'être actives en continu. La fréquence du grignotage se révèle en fait plus importante que ce qui est grignoté en augmentant le temps de contact (de dégradation) des aliments avec les surfaces dentaires.
• Fumer : le tabac diminue la vascularisation, ce qui rend moins actives les défenses immunitaires locales, y compris chez les enfants exposés au tabagisme passif des parents.
• Problème local : hyposialie (manque de salive), pouvant faire suite à une irradiation locale (suite à une radiothérapie ORL); respiration buccale ; mauvaise minéralisation des dents. Port d'un appareil d'orthodontie.
• Maladies générales : diabète sucré, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, traitement par corticoïdes.
• Stress : de nombreuses études ont mis en évidence un lien direct entre le stress et le taux de caries .

La carie débute le plus souvent dans certaines zones, moins accessibles au nettoyage.

• Sillons. Le sillon est la zone anfractueuse, relief négatif, en creux, de toute surface dentaire. Même avec un bon brossage, cette zone est difficilement accessible à la brosse à dents. Pour prévenir ces caries, on peut faire un scellement de sillons (ou sealent) : obturation de ces creux avant formation de la carie.
• Point de contact. La zone de contact entre deux dents ne peut être nettoyée avec la brosse à dents. Si le fil dentaire ou la brossette interdentaire n'est pas passé régulièrement, une carie peut se former à cet endroit.
• Collet. La brosse à dent souple est nécessaire pour pouvoir bien passer au niveau du collet, zone légèrement en retrait.

Les premiers signes peuvent apparaître une fois que la carie a atteint la dentine. Mais parfois la douleur ne survient que très tardivement. C'est pourquoi il est vivement conseillé de ne pas attendre d'avoir mal pour consulter un dentiste.

• Douleurs au froid et au sucré signent le plus souvent une carie active ou une dénudation du collet dentaire, qu'il est urgent de faire traiter.
• Douleurs au chaud ou à la pression signent généralement une reprise de carie sous une obturation qui a évolué à bas bruit et a provoqué la nécrose de la dent concernée.
• Dommages visibles : initialement tache blanche (pas toujours très visible). Une tache marron (plus ou moins foncée) signe une carie ancienne, reminéralisée, qui n'est plus active.

Lorsqu'on remarque un trou dans la dent, la carie est déjà avancée ; la dent risque de devoir être dévitalisée.

Des bactéries se développent grâce à la présence de glucides sur la dent. Les bactéries utilisant les sucres simples en condition aérobie le consomment alors qu'en condition anaérobie (quand elles sont isolées de l'oxygène), elles réalisent une fermentation. Le métabolisme de ces bactéries génère alors des acides qui rongent au fur et à mesure la dent. L'acidité provoque la déminéralisation de la dent.

Une atteinte de surface de l'émail peut se reminéraliser à l'aide du calcium de la salive ou du fluor contenu dans le dentifrice; Mais une carie non superficielle ne pourra jamais guérir seule. Il faut obligatoirement la faire traiter par un dentiste.

En l'absence de soins ou de traitements adaptés, la maladie carieuse évolue vers la pulpite puis la nécrose de la pulpe (le nerf), suite à la colonisation de la pulpe par les micro-organismes pathogènes. Cette nécrose est généralement très douloureuse, et peut diffuser par voie endodontique et se compliquer par une infection s'étendant à l'os.
Cette infection peut être chronique : granulome péri-apical chronique ou kyste (ou desmodontite apicale chronique). L'infection évolue alors souvent à bas bruit pendant plusieurs mois voir plusieurs années, et n'est parfois détectée que par un contrôle radiographique de routine. Cette infection peut aussi être aiguë : abcès péri-apical aigu (ou desmodontite apicale aiguë). Voir : Endodontie.
Si un traitement n'est toujours pas entrepris, l'infection continue à se propager. Les ostéites et cellulites peuvent préluder à un envahissement bactérien général par voie sanguine : c'est la septicémie. Le pronostic vital est alors engagé, en particulier chez les personnes fragilisées.

À l'aide d'instruments rotatifs (fraise dentaire montée sur contre-angle ou turbine), ultra-sons ou laser dentaire, le dentiste procède à l'éviction des tissus ramollis par la carie.
Il comble ensuite la cavité créée par l'exérèse des tissus avec un matériau d'obturation, généralement un composite dentaire, un amalgame dentaire ou par un inlay.
Voir aussi : Odontologie conservatrice.

Lorsque la carie a atteint un stade avancé, le dentiste doit dévitaliser la dent (pulpectomie), puis obturer les canaux dans lesquels se trouvait la pulpe afin de prévenir une infection bactérienne (obturation canalaire). Dès que les bactéries ont pénétré dans la pulpe, la dent doit être dévitalisée.
La dent dévitalisée étant plus fragile, le risque de fracture est accru.
Voir aussi : Traitement endodontique.

Si la carie a détruit une grande partie de la dent, celle-ci doit être reconstituée avec une couronne.
Voir aussi : Prothèse dentaire, Couronne dentaire.

Lorsque la dent doit être retirée, les nouvelles techniques permettent de placer à la place de la dent retirée une dent de sagesse lorsque celle-ci n'ont pas été enlevées et que le chirurgien dentiste juge qu'elle pourra être logée. Cette technique n'est aujourd'hui encore pas très répandue mais tend se développer. Une telle intervention doit être accompagnée d'un traitement pour éviter le rejet et les cas d'échecs restent encore importants.

Un vaccin anti-carie est régulièrement annoncé.
Le principal germe mis en cause dans la formation des caries est Streptococcus mutans. D'autres paraissent cariogènes (Lactobacillus, ...) Cependant il existe 300 espèces bactériennes pouvant coloniser la cavité buccale (environ 50 à 150 espèces par individu). Toutes ne sont pas pathogènes, loin de là : elles constituent la flore commensale.
Le danger est de vouloir éliminer toutes les bactéries présentes. Comme dans le reste du tube digestif, la présence de bactéries est nécessaire. Par ailleurs l'élimination de toutes les bactéries laisserait une niche écologique vacante, qui pourrait être colonisée soit par des bactéries uniquement pathogènes, soit par des champignons (Candida albicans). On peut observer ce phénomène chez les patients traités avec des doses massives d'antibiotiques à large spectre (qui devraient être utilisés avec beaucoup de parcimonie).

La prévention des caries dentaires passe avant tout par :

• une bonne hygiène bucco-dentaire.

Le brossage régulier et soigneux deux fois par jour (matin et soir) est impératif. Pour cela il faut utiliser une brosse à dents souple, non agressive, du dentifrice fluoré et du fil dentaire, afin de prévenir les caries interdentaires.

• Il faut éviter de grignoter en dehors des repas, ou de boire des boissons sucrées : cela augmente les attaques contre les dents en augmentant l'activité bactérienne et donc en acidifiant la bouche.

• Les sodas, sirops et jus de fruits sont très cariogènes : ils sont non seulement très sucrés mais aussi très acides ce qui diminuera encore plus le pH buccal. Les produits « lights », eaux aromatisées, jus « naturels » n'y échappent pas. L'eau doit être la boisson privilégiée, surtout chez les jeunes enfants.

• Si l'on n'a pas accès à sa brosse à dents, un chewing gum sans sucre pourrait être utilisé pour faire au moins saliver abondamment (afin de diminuer l'acidité buccale) en attendant le prochain brossage mécanique. Ce message est relayé entre autres par l'Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD). Cependant l'efficacité de ce substitut n'est pas confirmé par des études indépendantes et est soumis à controverse, l'UFSBD étant en partie subventionnée par les fabricants de chewing-gum.

• Un régime alimentaire adapté : privilégier les aliments complets par rapport aux aliments raffinés. Diminuer au maximum votre consommation d'aliments contenant du sucre.

• Le dépistage régulier chez le dentiste : cela permettra de traiter les caries à un stade initial. Les lésions dentaires seront alors minimes. On ne guérit pas d'une carie dentaire, on stoppe sa progression par son curetage et on obture la cavité résiduelle. Ce dépistage se fera idéalement tous les 6 mois, une visite annuelle sera suffisante chez l'adulte qui présente peu de problèmes de carie dentaire ou de problèmes gingivaux.

• L'Afssaps a modifié en décembre 2008 ses recommandations sur la prescription fluorée , et ne recommande plus de supplémentation entre 0 et 6 mois. Au dela l'indication d'apport systémique de fluor est réservée aux enfants à risque carieux élevé.

• Un test de salive pourrait suffire à détecter la venue de caries chez les personnes ayant un profil génétique à risque.