Rétrécissement aortique - Définition

Mécanisme

Le rétrécissement aortique forme un obstacle à l'éjection du sang entre le ventricule gauche et l'aorte au cours de la systole, dès que la surface valvulaire est inférieure à 1 cm2. Cela a pour conséquence :

• la constitution d'un gradient de pression ventricule gauche - aorte augmenté ;
• un allongement de la phase d'éjection ventriculaire gauche ;
• une augmentation de la vitesse du sang lors de l'éjection ventriculaire gauche (c'est ce paramètre qui est détecté au doppler cardiaque) ;
• une augmentation de la pression systolique ventriculaire gauche (surcharge barométrique) avec épaississement des parois (hypertrophie) pour lutter contre cela ;
• une insuffisance relative (insuffisance fonctionnelle) du débit dans les artères coronaires par augmentation de la masse et du travail du ventricule gauche et diminution de la réserve coronaire (du fait de l'hypertrophie concentrique du ventricule gauche), sans augmentation suffisante du débit coronaire (effet Venturi) ;

Dans les formes sévères, il existe une inadaptation du débit cardiaque à l'effort, entraînant une insuffisance cardiaque, voir un désamorçage transitoire de la pompe cardiaque (syncope à l'effort.

A long terme, le muscle cardiaque peut se détériorer de manière réversible ou irréversible, avec baisse de la fraction d'éjection. L'altération des cellules cardiaque peut faciliter la survenue de troubles du rythme ventriculaire pouvant aboutir à une syncope ou à une mort subite.

Traitement

Traitement médical

Il est limité : les tonicardiaques (digitaliques, dobutamine...) sont classiquement contre-indiqués. Les vasodilatateurs doivent être utilisés à petites doses sous peine d'une trop forte diminution du remplissage des ventricules avec risque de chute de la pression artérielle. Les diurétiques peuvent être utiles en cas d'insuffisance cardiaque pour améliorer l'essoufflement. Tous ces médicaments n'ont guère d'influence sur l'évolution de la maladie.

Comme toute valvulopathie, il existe un risque d'endocardite infectieuse mais ce risque est bien moindre que lors des fuites valvulaires. Un traitement préventif de cette complication est nécessaire.

Les statines ont été proposées pour tenter de limiter la progression de la maladie. Les résultats sont, pour l'instant, mitigés.

Traitement chirurgical

Le remplacement chirurgical de la valve reste le traitement de choix lorsque le rétrécissement aortique est suffisamment serré et que le patient devient symptomatique (se plaint d'un essoufflement à l'effort, d'un angor, de malaises à l'effort). On peut également proposer une chirurgie chez un patient ne se plaignant de rien (asymptomatique) mais dont des examens successifs et rapprochés montrent que la valve se rétrécit de manière accélérée (sur plusieurs mois).

Il nécessite de recourir à une chirurgie cardiaque avec mise en place d'une circulation extra-corporelle destinée à maintenir l'irrigation de l'organisme en sang pendant l'arrêt du cœur nécessaire lors d'intervention (chirurgie à cœur ouvert). La valve malade est enlevée et remplacée par une valve artificielle. Celle-ci est dite mécanique lorsqu'elle est en métal ou en matériaux synthétiques. Elle est dite biologique (encore appelée bioprothèse) lorsqu'elle est constituée de tissus animaux traités (pas de risque d'allergie ou de rejet comme lors d'une greffe.

L'avantage de la valve mécanique en est sa solidité. Son inconvénient est la nécessité d'un traitement par anticoagulants à vie avec ses contraintes et ses risques.

L'avantage d'une valve biologique est l'absence de nécessité d'un traitement anti-coagulant. Elle se dégrade par contre avec le temps (entre 5 et 10 ans), obligeant parfois à un nouveau remplacement valvulaire.

Le choix entre les deux types de prothèses est fonction du terrain, et parfois du choix du patient :

• Un âge avancé et/ou une contre-indication au traitement anticoagulant au long cours font opter pour une prothèse biologique.

• Inversement, une prothèse mécanique est le choix logique chez un patient plus jeune, du fait de la longévité supérieure de ce type de prothèse,

• Toutefois, chez certains patients jeunes, pratiquant notamment une activité sportive à risque traumatique, ou ne souhaitant pas suivre de traitement anticoagulant au long cours, il est possible de proposer la mise en place d'une bioprothèse. Elle dispense du traitement anticoagulant mais les patients être clairement informés de la forte probabilité d'avoir à recourir à un nouveau remplacement valvulaire dans les 10 ans. Un autre cas particulier est celui de la femme jeune, susceptible d'être enceinte (une grossesse sous anti-coagulant comporte des risques importants).

Le problème essentiel de la chirurgie du rétrécissement aortique reste qu'il s'agit essentiellement de patients âgés, voire très âgés et que le risque de l'intervention doit être soigneusement évalué et discuté. Plusieurs outils sont disponible pour tenter de quantifier le risque opératoire, les plus connus étant l'EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) et le score STS (Society of Thoracic Surgeons)

Traitements alternatifs

Ils peuvent être discutés en cas de contre-indication à un remplacement valvulaire classique. Ils ne possèdent souvent pas le recul nécessaire permettant d'en affirmer l'efficacité.

La valvuloplastie par ballonnet consiste à introduire un ballon dans la valve par voie artérielle, de gonfler celui-ci ce qui permet théoriquement de faire « craquer » les commissures et obtenir ainsi une augmentation de la surface de l'ouverture aortique. Cette technique a été développée à la fin des années 1980 mais a été délaissée en raison de forts taux de complications et d'une récidive quasi constante du rétrécissement.

La mise en place d'une valve artificielle (bioprothèse valvulaire) par voie endo-cavitaire (c'est-à-dire, au cours d'un cathétérisme, sans nécessité d'une chirurgie cardiaque) est une technique en cours d'évaluation. Elle a été expérimentée la première fois chez l'être humain en 2002. Une technique intermédiaire, par voie trans apicale, et nécessitant par conséquent, une ouverture réduite du cœur, sans mise en place d'une circulation extra-corporelle, est également possible.