Tétanos
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Physiopathologie

Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie, quelle qu'elle soit, par le Clostridium tetani. Les plaies profondes, punctiformes, les plaies contenant des tissus dévitalisés ou un corps étranger créent un environnement (L'environnement est tout ce qui nous entoure. C'est l'ensemble des éléments naturels et artificiels au sein duquel se déroule la vie humaine. Avec les enjeux écologiques...) plus favorable au développement de C. tetani, mais n'importe quelle effraction cutanée, même la plus superficielle, peut permettre l'infection : abrasion cutanée, brûlures ou engelures, chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin spécialisé dans cette discipline est un chirurgien. Un acte médical...), avortement (L'avortement se définit comme l'interruption avant son terme du processus de gestation, c'est-à-dire le développement qui commence à la conception par la fécondation d'un...), otite (Les otites sont des inflammations de peau ou de muqueuse situées au niveau de l'oreille. En fonction de la position et des caractéristiques de l'inflammation, l'otite va porter un nom plus...) moyenne (La moyenne est une mesure statistique caractérisant les éléments d'un ensemble de quantités : elle exprime la grandeur qu'auraient chacun des membres de l'ensemble s'ils étaient tous identiques sans changer...) aiguë, toxicomanie (A l'origine "la" toxicomanie est un terme qui vient du grec toxikon, « poison » et mania, « folie » et qui signifie que quelqu'un use de manière répétée et...) intraveineuse. Le tétanos (Le tétanos est une maladie infectieuse aiguë, grave et potentiellement mortelle, due à Clostridium tetani, un bacille sporulant anaérobie strict et ubiquitaire dont les spores sont...) peut également compliquer certaines maladies chroniques : ulcères de décubitus, abcès (Un abcès est une accumulation locale de pus après nécrose dans une cavité néoformée. Un abcès superficiel peut présenter des...), gangrène (La gangrène est une nécrose des tissus. Elle est causée par une obstruction artérielle par embolie, choc, infection ou par l’exposition à un froid intense. Son origine est le...).

Depuis la plaie (Une plaie est une rupture de la barrière cutanée. Outre la lésion d'organes sous-jacents qui peut se produire lors de l'accident, la plaie peut entraîner la pénétration de germes...) infectée, le Clostridium tetani produit une neurotoxine appelée tétanospasmine qui pénètre dans les extrémités terminales des nerfs moteurs (Un moteur est un dispositif transformant une énergie non-mécanique (éolienne, chimique, électrique, thermique par exemple) en une énergie mécanique ou travail.[réf. nécessaire]) et migre le long des axones vers la moelle épinière (La moelle épinière, ou moelle spinale, désigne la partie du système nerveux central prolongeant en dessous la medulla oblongata, ou bulbe rachidien, du tronc...) et le tronc (Un tronc peut être :) cérébral. Là, la toxine (Une toxine est une substance toxique pour un ou plusieurs organismes vivants. Le Petit Larousse de 2009, toutefois, définit la toxine comme une « substance toxique élaborée par un organisme...) se fixe au niveau des terminaisons présynaptiques et bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs, en l'occurrence la glycine et surtout le GABA (acide gamma amino-butyrique). La diminution de l'inhibition résulte en une augmentation de l'activité (Le terme d'activité peut désigner une profession.) des neurones moteurs et provoque les spasmes musculaires caractéristiques du tétanos. La perte de l'inhibition se retrouve également au niveau du système nerveux (Le système nerveux est un système en réseau formé des organes des sens, des nerfs, de l'encéphale, de la moelle épinière, etc. Il...) sympathique, provoquant une augmentation des catécholamines circulantes responsable des manifestations dysautonomiques de la maladie (La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.).

On distingue quatre formes de tétanos :

  1. le tétanos localisé à un membre ou à un groupe musculaire (rare),
  2. le tétanos localisé à la tête (tétanos céphalique, atteinte des nerfs crâniens, rare),
  3. le tétanos généralisé (touchant tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) le corps),
  4. le tétanos néonatal.

Traitement

Le traitement a plusieurs objectifs : 1) éradication des spores au niveau de la plaie, 2) diminution de la production de toxine, 3) neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le système nerveux, 4) contrôle (Le mot contrôle peut avoir plusieurs sens. Il peut être employé comme synonyme d'examen, de vérification et de maîtrise.) des spasmes musculaires et 5) prise en charge (La charge utile (payload en anglais ; la charge payante) représente ce qui est effectivement transporté par un moyen de transport donné, et qui donne lieu à un paiement ou un bénéfice non pécuniaire pour être transporté.) des complications.

1) Lors du diagnostic (Le diagnostic (du grec δι?γνωση, diágnosi, à partir de δια-, dia-, „par, à travers, séparation, distinction“ et γν?ση, gnósi,...) initial, la recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques. Par...) de la porte d’entrée est capitale (Une capitale (du latin caput, capitis, tête) est une ville où siègent les pouvoirs, ou une ville ayant une prééminence dans un...). Elle se trouve le plus souvent au niveau des membres inférieurs mais ne peut être identifiée dans environ 10 % des cas. Les soins locaux permettent d’enlever le germe (En botanique, un germe est un embryon de plante contenu dans une graine. Le terme désigne également une excroissance qui se développe depuis un tubercule. Germe est un synonyme de plicitatus. La germination est le...) et de créer un environnement aérobie (Aérobie désigne la capacité d'un organisme ou micro-organisme de se développer dans l'air ambiant et plus particulièrement dans un milieu saturé en oxygène.) défavorable à la germination des spores. On recommande actuellement d’attendre quelques heures (L'heure est une unité de mesure  :) après l’administration d’immunoglobuline avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libération de toxine dans la circulation) puis d’exciser au moins 1 ou 2 centimètres de tissus sains autour (Autour est le nom que la nomenclature aviaire en langue française (mise à jour) donne à 31 espèces d'oiseaux qui, soit appartiennent au genre Accipiter, soit constituent les 5 genres Erythrotriorchis,...) des berges de la plaie.

2) L’antibiothérapie permet de diminuer le nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de bacilles produisant la toxine. Le traitement de premier choix est maintenant le métronidazole (Le métronidazole est un antibiotique et antiparasitaire appartenant aux nitroimidazoles. Il inhibe la synthèse des acides nucléiques et est utilisé pour le traitement des infections liées à des bactéries...) IV (500 mg 3x/j chez l’adulte ; 7-10 mg/kg 3x/j chez l’enfant). La pénicilline G, longtemps utilisée, n’est actuellement plus recommandée en première intention du fait de son activité antagoniste du GABA (effet synergique avec la toxine tétanique).

3) L’administration d’immunoglobuline anti-toxine tétanique permet de neutraliser la tétanospasmine qui n’a pas encore gagné le système nerveux. La posologie (La posologie est l'étude des modalités d'administration des médicaments. Elle recouvre également l'ensemble des modalités d'administration de la prise d'un...) optimale reste à déterminer, on recommande actuellement des doses de 3 000 à 10 000 UI IM en dose unique mais des doses de 500 UI se sont montrées efficaces dans le tétanos néonatal. La sérothérapie est un traitement devenu obsolète et doit être abandonné au profit des immunoglobulines.

4) La clé du traitement est le contrôle des spasmes (l’antibiothérapie et les immunoglobulines limitent l’évolution de la maladie mais n’ont aucun effet sur les symptômes). On commence par placer le patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué...) dans un environnement calme et sans lumière (La lumière est l'ensemble des ondes électromagnétiques visibles par l'œil humain, c'est-à-dire comprises dans des longueurs d'onde de 380nm (violet) à...) pour limiter au maximum les stimuli susceptibles de déclencher des séries de spasmes, on évite autant que possible de le manipuler. Pour le versant (En géomorphologie, un versant est une surface topographique inclinée, située entre des points hauts (pics, crêtes, rebord de plateau, sommet d'un relief) et des points bas (pied de versant, talweg).) pharmacologique, de nombreuses molécules utilisées par le passé (Le passé est d'abord un concept lié au temps : il est constitué de l'ensemble des configurations successives du monde et s'oppose au futur sur une...) (chlorpromazine, phénobarbital, morphine) sont aujourd'hui abandonnées au profit des benzodiazépines : diazépam (Valium), midazolam. Ces médicaments agissent effectivement au niveau synaptique en diminuant la recapture du GABA et ont donc un effet directement opposé ( En mathématique, l'opposé d’un nombre est le nombre tel que, lorsqu’il est à ajouté à n donne zéro. En botanique, les organes d'une plante sont dits opposés lorsqu'ils sont insérés au même niveau, l'un en...) à celui de la tétanospasmine. Le traitement vise à contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prévenir l'arrêt respiratoire, les doses requises pouvant être considérables (5-15 mg/kg/j) et devant être fractionnées (toutes les 1 à 4 heures). Si des moyens de réanimation (La réanimation est une discipline médicale qui s'attache à prendre en charge les patients présentant ou susceptibles de...) sont disponibles, la curarisation et l'intubation prophylactique sont recommandées dans les formes modérées ou sévères. Si une ventilation mécanique (Dans le langage courant, la mécanique est le domaine des machines, moteurs, véhicules, organes (engrenages, poulies, courroies, vilebrequins, arbres de transmission, pistons, ...),...) prolongée (plus de 10 jours) est nécessaire, une trachéotomie devra être réalisée. Quelques études réalisées sur de petits nombres de patients plaident pour l’administration intrathécale de baclofène (Le baclofène, à l'origine commercialisé sous le nom de Liorésal®, est un dérivé de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). C'est un myorelaxant à point...) pour le contrôle des spasmes.

5) La prise en charge des manifestations dysautonomiques, qui apparaissent tardivement dans le décours de la maladie, est difficile. L'hyperactivité sympathique est soulagée par bêta-bloquants (labetalol) et parfois par bloc épidural avec des anesthésiques locaux. L'hyperactivité parasympathique est rare mais peut nécessiter la pose d'un stimulateur cardiaque en cas de bradycardie. Le maintien d'une hydratation (L'hydratation désigne plusieurs phénomènes liés à l'eau.) et d'une alimentation suffisante est capitale, on utilise une sonde (Une sonde spatiale est un vaisseau non habité envoyé par l'Homme pour explorer de plus près des objets du système solaire et, pour certaines, l'espace qui est au-delà. Cela couvre à la fois les mesures...) naso-gastrique ou un tube de gastrostomie. Un traitement préventif des thromboses veineuses profondes, des ulcères gastriques et de décubitus doit être institué.

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