Thalassémie - Définition

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- Introduction - Étiologie - Thalassémie classique ou anémie méditerranéenne de Cooley - Description

Description

Alpha-thalassémies

Les alpha-thalassémies sont fréquentes dans les régions endémiques pour la malaria car elles offrent une protection partielle contre cette maladie. Elles correspondent a un déficit de chaîne de globine-alpha dans l'Hb = hémoglobine. Ce défaut s'exprime dès la vie fœtale car les sous-unité-alpha constituent l'hémoglobine fœtale (alpha 2 gamma2). Chaque chromosome porte 2 gènes alpha (= 4 allèles au total); la classification des alpha-thalassémies est donc plus complexe que pour les beta-thalassémies. Si aucun allèle-alpha n'est fonctionnel, le fœtus meurt in utero. Si 2 ou 3 allèles sont fonctionnels, le patient souffrira d'une anémie microcytaire et hypochrome (alpha1 ou alpha2-thalassémie). Si un seul allèle est fonctionnel, ce génotype confèrera au patient une hémoglobinose H. Cette alpha-thalassémie a pour symptôme une anémie hémolytique chronique sans nécessiter pour autant de transfusions. Manquant de globine-alpha, des tétramères-gamma (vie fœtale) ou bêta (après la naissance) vont s'accumuler et induire des dégâts aux globules rouges qui les transportent, ceux-ci vont mourir dans la circulation après environ 45 jours. Ces globules rouges abimés vont être récupérés par les macrophages. Le traitement se fait par supplémentation en vitamine B9 ou acide folique et vitamine B12 et prise en charge rapide des infections (et tous autres facteurs précipitants).

Bêta-thalassémies

Les gènes de l'hémoglobine sont portés par les chromosomes 11 (chaînes de type b ,g et d) et 16 (chaînes de type a). Dans l'érythroblaste normal, il y a un équilibre parfait de synthèse des chaînes de globine entre ces 2 chromosomes. Chez le fœtus, l'hémoglobine fœtale (HbF) composée de 2 chaînes alpha et 2 chaînes gamma (2a2g) est majoritaire. À la naissance, son taux est de 85%. Ce taux diminue progressivement pour atteindre moins de 1% à l'âge de 6 à 12 mois. La formule moléculaire chez l'adulte comporte 97 à 98% d'hémoglobine A (a2b2) et 2 à 3% d'hémoglobine A2 (a2d2). Les thalassémies sont la conséquence de mutations des gènes conduisant à un arrêt (a0 ou b0- thalassémie) ou une réduction de synthèse (a+ ou b+- thalassémie) d'une chaîne de globine. Dans la bêta-thalassémie hétérozygote, il y a une diminution de synthèse de l'hémoglobine à l'origine de la microcytose et l'hypochromie. La petite taille des hématies est compensée par leur nombre d'où une pseudo-polyglobulie (6 à 7 millions d'hématies/mm³). Par ailleurs, l'augmentation relative de synthèse des chaînes conduit à l'élévation du taux d'hémoglobine A2 (> 3.5%).

Dans la bêta-thalassémie homozygote, l'excès relatif des chaînes a précipite dans l'érythroblaste et entraîne sa lyse par toxicité membranaire ce qui est à l'origine d'une érythropoïèse inefficace. Les érythroblastes capables de synthétiser l'hémoglobine F parviennent à produire des réticulocytes et des GR (globules rouges) matures. Les GR circulants sont microcytaires c'est-à-dire de petite taille, déformés (poïkilocytose) et ont une durée de vie raccourcie.

L'anémie dans la thalassémie majeure c'est-à-dire homozygote est due à 2 mécanismes : l'érythropoïèse inefficace et hyperhémolyse. L'anémie profonde induit une hypersécrétion d'Érythropoïétine induisant une stimulation de l'érythropoïèse. L'expansion de ce secteur peut atteindre 30 fois la normale. Ceci a pour conséquence des déformations osseuses intéressant les os du crâne, la région malaire, les maxillaires et les extrémités des os longs principalement. Par ailleurs, l'hyperhémolyse et la métaplasie myéloïde sont à l'origine de la splénomégalie et de l'hépatomégalie. Enfin ces patients présentent souvent une surcharge martiale en rapport avec l'hyperabsorption digestive de fer et surtout les transfusions itératives ; surcharge martiale qui peut conduire à une hémochromatose avec ses complications endocrinienne, cardiaque et hépatique.

Incidence et prévalence

Fréquentes dans les régions endémiques pour la malaria parce qu'elles aident à protéger les porteurs contre la malaria (souvent létale dans les pays en voie de développement).

Diagnostic

Anémie < 70 g/l, microcytaire et hypochrome. Parfois plus modérée.
L'électrophorèse de l'hémoglobine fait le diagnostic montrant un pourcentage d'HbF constamment augmenté et majoritaire tandis que le pourcentage de l'HbA2 est normal ou élevé.
L'hyperbilirubinéme libre est le témoin de l'hémolyse.
Pour la bêta-thalassémie mineure: il n'y a pas de symptomatologie clinique. Il peut cependant exister une légère splénomégalie. La biologie montre une microcytose sans anémie ou seulement modérée, une pseudoglobulie avec des globules rouges > 5 à 7 millions/mm³, une hypochromie et une HbA2 > à 3,5%.

Traitement

définitif :

la greffe de moelle osseuse : Utilisé dans de nombreuses maladies du sang, notamment les leucémies. Elle suscite l'espoir mais présente parfois des risques mortelles : complications hépatiques, maladie du greffon, réactivation virale ou parasitaire lors de l'immuno-dépression. Plus elle est fait tôt et plus le taux de réussite augmente. Cela pose le problème du donneur qu'on recherche généralement dans la famille pour des raisons d'histocompatibilité HLA.

Palliatif :

Transfusion de globules rouges en fonction du dosage de l'hémoglobine, environ une fois par mois. Les transfusions sanguines (généralement mensuelles) maintiennent un taux d'hémoglobine aux alentours de 120 g/l évite l'apparition des signes cliniques. Elle est maintenue à vie si une allogreffe de moelle est impossible.

Élimination de l'excès de fer du à la destruction massive et chronique de l'hémoglobine. Pour éviter des dépôts toxiques un peu partout dans le corps, on a longtemps utilisé un chélateur "la deferoxamine" qui fixe le fer et l'élimine via les voies naturelles. Toutefois le traitement est lourd et usant : piqures quasi journalières avec des perfusions qui durent plusieurs heures. Actuellement un traitement par voie orale plus aisé a été mis au point, avec des performances acceptables.

Conseil génétique

Le diagnostic génotypique des lésions moléculaires responsables, établi par la biologie moléculaire, n'est pas nécessaire au diagnostic, mais indispensable au diagnostic prénatal.