Communication inter-auriculaire - Définition

Introduction

Cœur normal

La communication inter-auriculaire (CIA) (en anglais, atrial septal defect : ASD) est une malformation cardiaque congénitale fréquente. Elle correspond à la persistance d'une déhiscence dans le septum inter-auriculaire (cloison qui sépare les deux oreillettes), normalement hermétique après la naissance.

Cette communication anormale est responsable de l'apparition d'un shunt gauche-droit: une partie du sang revenant des poumons dans l'oreillette gauche regagne directement les poumons (via la CIA et l'oreillette droite) en court-circuitant la grande circulation.

Les CIA représentent près de dix pour cent des cardiopathies congénitales de l'enfant. Leur incidence serait donc proche de 0,70 pour mille naissances (soit entre 500 et 600 nouveaux cas chaque année en France). Elles s'observent deux fois plus souvent chez la fille que chez le garçon.

Physio-pathologie

• Avant la naissance, en raison des particularité de la circulation sanguine chez le fœtus ( voir circulation foetale), il existe physiologiquement une large communication entre les oreillettes droite et gauche: le Foramen ovale. Par cette communication, le sang oxygéné venant du placenta par la veine ombilicale est dirigé préférentiellement vers le cerveau du fœtus via l'oreillette gauche, le ventricule gauche et l'aorte ascendante. Cet apport important de sang est par ailleurs nécessaire au développement des structures citées ci dessus. En son absence, elles n'auraient à véhiculer que le flux sanguin minime provenant des poumons, soit 7% du débit cardiaque fœtal seulement.

La présence d'une communication entre les oreillettes est donc physiologique et nécessaire avant la naissance.

À la naissance, normalement, ces deux communications se ferment. La persistance d'une communication inter-auriculaire est anormale et résulte :

• soit de l'absence de fermeture du Foramen Ovale, dénommée Foramen ovale perméable (FOP ou PFO - patent foramen ovale - en anglo-saxon); Il ne s'agit pas à proprement parler d'une "malformation cardiaque" mais de la persistance d'une structure physiologique fœtale.
• soit de la présence d'un réel défect (défaut de constitution) de la cloison inter-auriculaire, dénommée "communication inter-auriculaire".

Dans les deux éventualités, cette communication anormale permet le passage de sang du circuit à haute pression (oreillette gauche) vers le circuit à plus basse pression (oreillette droite). Du sang oxygéné, qui était destiné à la circulation générale systémique, se retrouve à nouveau dans la circulation pulmonaire, entrainant une surcharge de celle-ci et une hypervascularisation pulmonaire.

Dans de rare cas de communication importante et après plusieurs années d’évolution, il s’installe une hypertension artérielle pulmonaire limitant ainsi le passage du sang du cœur droit vers l’artère pulmonaire. Le shunt inter auriculaire s’inverse (devient alors droite-gauche) et laisser apparaître une couleur bleutée de la peau (cyanose) correspondant à un sang appauvri en oxygène (puisque le sang passe moins dans le système circulatoire pulmonaire). On parle alors de syndrome d'Eisenmenger qui peut compliquer également d'autres cardiopathies congénitales comme la communication inter-ventriculaire.

Différents types

Le défaut de fermeture peut être situé :

• à la partie antérieure du septum inter-auriculaire, voire s'étendre sur le septum interventriculaire (canal atrio-ventriculaire). Elle prend alors le nom de communication de type ostium primum (5) et correspond à environ 15% des cas découverts chez l'adulte ;

• au milieu du septum inter-auriculaire, au niveau du foramen ovale. Ce sont les CIA de type ostium secondum, de loin les plus fréquentes (75% chez l'adulte) (3);

• à la partie haute de la cloison, à proximité de l'abouchement de la veine cave supérieure; communication de type sinus venosus qui est toujours associé à un retour veineux pulmonaire droit anormal (1) : 10% chez l'adulte.

• à la partie basse de la cloison, à proximité de la veine cave inférieure et du sinus coronaire (proche du retour veineux des vaisseaux du cœur ou coronaires) (4).

La communication peut être isolée ou s'intégrer dans un tableau malformatif plus complexe.

Le foramen ovale perméable n'est pas un défaut de formation de la cloison inter-auriculaire. L'ouverture est obstruée par une membrane de manière imparfaite mais qui peut laisser passer, lors de certaines occasions, une petite quantité de sang entre le côté droit et le côté gauche. En termes de pression et de débit, les conséquences sont nulles mais cette anomalie, relativement fréquente dans la population générale, est tenue pour responsable de certaines complications qui ne seront pas traitées ici.