Grossesse extra-utérine - Définition
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Physiopathologie
Grossesse extra-utérine organique
S'il existe une lésion de la paroi tubaire sans obstruction de la trompe, la progression de l’œuf est ralentie par la perturbation du péristaltisme (contraction) tubaire.
Les causes peuvent être infectieuses (séquelles de salpingites à germes plus ou moins spécifiques), chirurgicales (brides post-opératoires de chirurgie sous-mésocolique, en cas d'appendicectomie par exemple, ou chirurgie pour stérilité tubaire).
La présence d'un dispositif intra-utérin (DIU) peut entraîner une déciliation et inflammation. De manière plus pratique, le DIU empêche toute implantation utérine mais pas une implantation extra-utérine.
Grossesse extra-utérine fonctionnelle
Elle est causée par une perturbation du péristaltisme tubaire (contraction).
Les causes sont multiples, la principale étant le tabagisme.
La présence d'une phase lutéale courte, d'une prise de progestatifs micro-dosés, de pilule du lendemain ou d'inducteurs de l’ovulation augmenterait le risque de grossesse extra-utérine
Autres
- Malformations utérines
- Migration prolongée de l'œuf
- Endométriose tubaire
- Lithopédion, fœtus calcifié dans l'abdomen.
Formes cliniques
Formes symptomatiques
La grossesse extra-utérine peut se présenter sous la forme d'une rupture cataclysmique, avec un tableau de choc hémorragique par hémopéritoine. Le diagnostic peut être aidé par une culdocentèse (ponction du cul de sac de Douglas) ramenant du sang. Il s'agit d'une urgence chirurgicale majeure.
Formes topographiques
Les localisations rares des grossesses extra-utérines représentent environ 1 à 2 % des grossesse extra-utérines.
La localisation ampullaire est la plus fréquente. Elle est parfois de révélation tardive, pouvant réaliser un avortement tubo-abdominal.
La localisation peut être ovarienne, isthmique (de révélation précoce), interstitielle (avec rupture au niveau de la corne utérine), abdominale (avec implantation sur n’importe quel organe) ou rétro-utérin.
Diagnostic différentiel
L'examen clinique permet de retrouver une cause cervical (col de l'utérus). L'échographie par voie endovaginale, en cas de grossesse intra-utérine, élimine les autres causes de métrorragies au premier trimestre.
Traitement
En 1863, Eugène Koeberlé fut le premier à opérer une grossesse extra-utérine avec enfant vivant.
Buts
Le premier but est de sauver la vie de la patiente, car il s'agit d'une urgence vitale.
Le second but est de préserver les chances d'une grossesse ultérieure en s'efforçant d’être le plus conservateur possible.
Moyens
L'hospitalisation avec mise en condition (surveillance clinique et biologique) est indispensable.
Les options médicales sont l'utilisation du méthotrexate par voie générale, ou mieux, in situ après ponction du sac gestationnel échoguidée puis injection du médicament. L'administration de doses répétées pourrait augmenter l'efficacité du traitement. La surveillance se fait jusqu'à la baisse des β-HCG jusqu’à 2 UI/l. Le traitement médicamenteux est au moins aussi efficace que la chirurgie dans les formes non compliquées, surtout si le taux de β-HCG est peu élevé.
L’abstention thérapeutique peut être discutée en cas de grossesse extra-utérine à β-HCG très bas.
Dans tous les cas, il ne faut pas oublier la prévention de l’iso-immunisation rhésus aux patientes Rh-.
La chirurgie peut être :
- radicale : salpingectomie totale avec résection de la portion isthmique et annexectomie en cas de lésion ovarienne ;
- conservatrice avec Césarienne tubaire et expression digitale de l’œuf par le pavillon après salpingotomie ;
- cœlioscopique avec salpingectomie ou salpingotomie et aspiration du trophoblaste.
Indications
Elles dépendent de l'état hémodynamique, des antécédents de la patiente, de son désir de grossesse, de l'état de la trompe controlatérale.
Schématiquement :
- 1re grossesse extra-utérine : Conservateur si désir de grossesse ultérieure, radical sinon ;
- 2e grossesse extra-utérine : Si la récidive est du même côté, on procède à un traitement radical, sinon un traitement conservateur ou médical est proposé.
- 3e grossesse extra-utérine : traitement radical, avec éventuellement prise en charge dans un programme de fécondation in vitro
Complications
Précoces, elles sont communes à toutes chirurgie : hémorragie, thrombo-embolies, infectieuses...
Le risque tardif est celui d'une infertilité.
Prévention
La prévention des infections sexuellement transmissibles (usage du préservatif) est importante.
