Psychothérapie cognitivo-comportementale - Définition

Les protocoles de recherche et d'évaluations des TCC

Indications

Les troubles mentaux pour lesquels l'efficacité des TCC est attestée (liste non exhaustive)

• L'agoraphobie
• Les attaques de panique
• Les troubles anxieux
• Les phobies sociales
• Le syndrome de stress post-traumatique
• Les obsession-compulsions
• Dépression ambulatoire, d'intensité moyenne, du sujet âgé et hospitalisé
• Prévention du suicide
• Trouble de la personnalité borderline chez les femmes
• Syndrôme de fatigue chronique
• Insomnie
• Alcoolisme / Toxicomanies
• Boulimie

Principes thérapeutiques

La thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d'expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d'une phobie des araignées, le patient doit d'abord imaginer une araignée, puis observer des images d'araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l'araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur.

Bien que fortes d'un succès incontestablement clamé notamment dans le traitement des troubles anxieux, des troubles du comportement alimentaire et les difficultés sexuelles, les thérapies comportementales ont fait l'objet de plusieurs critiques au sein même du courant behaviouriste. Elles négligeaient une part importante de la dimension psychique humaine, à savoir l'importance du lien entre pensées et émotions, et l'impact de ces dernières sur le comportement. Par ailleurs, pour les théoriciens du behaviorisme à l'image de Watson, le cerveau restait considéré comme une boîte noire (déshumanisée) à laquelle il était inutile d'accéder, seules comptaient les stimulations, les réponses et les conséquences de ces dernières sur l'organisme et son environnement.

La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d'être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l'appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l'approche comportementaliste pure en mettant l'accent sur l'importance des schémas préconscients de pensée chez l'être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l'efficacité et de l'évaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité l'espoir que d'autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d'approche et à l'heure actuelle plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l'humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques, qui ne sont pas nécessairement des médecins ou psychologues, mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d'améliorer l'efficacité, ce qui fait qu'on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement d'une thérapie

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute ne se contente pas d'écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, recettes, etc.

Parmi ces techniques figurent l'exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

• Évaluation avant traitement

  L'analyse fonctionnelle : il s'agit d'étudier quel est le problème que l'on souhaite résoudre, de préciser ce problème, d'en comprendre le contexte et l'histoire. Il s'agit d'une analyse qualitative. Diverses grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d'Arnold Lazarus, ou la grille SECCA

  Une évaluation quantitative est également effectuée. Elle s'appuie sur plusieurs éléments : auto-enregistrement, échelles d'auto-évaluation, évaluations externes.

• Mise en place d'un objectif

  Il s'agit avant tout d'un contrat thérapeutique, déterminant le but de la thérapie.

  L'objectif sera gradué : une fois ciblé le problème, il est question du chemin qui mènera à la résolution, pas à pas.

• Application du programme

  L'application du programme consiste simplement à suivre le programme, étape par étape. On ne revient pas en arrière mais une étape peut, occasionnellement, demander un peu plus de temps.

• Évaluation des résultats

  Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. On a vu que celle-ci commençait par une évaluation, que d'autres peuvent avoir lieu en cours de traitement. Cette dernière évaluation renseignera sur le succès de la thérapie.

  Il n'est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Exemple et présentation des techniques

Exemple de TCC d'une arachnophobie :

1. informer le patient sur les araignées, distinguer les araignées dangereuses des araignées inoffensives,
2. apprendre à se calmer par des exercices de relaxation et des auto-instructions,
3. observer puis toucher un bocal fermé contenant des araignées, laisser une araignée en liberté sur un bureau, toucher une araignée puis jouer avec, d'abord avec un crayon puis à mains nues, etc.

TCC et psychanalyse

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes.

À l'inverse de la psychanalyse, et de la psychopathologie psychanalytique où le symptôme est conçu comme l'expression d'une singularité et d'une histoire subjective en lien avec les hypothèses de l'inconscient, de la sexualité infantile et du transfert, les tenants du courant comportementaliste s'appuient plutôt sur les lois de l'apprentissage et des différentes formes du conditionnement pour expliquer la formation des symptômes.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d'aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s'est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d'un patient à l'autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué à chaque étape et l'hypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Ces différences n'ont pas empêché certains psychanalystes de s'intéresser aux TCC, dont Dollard ou Beck et certains comportementalistes d'orienter certains patients vers le divan. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions psychiatriques, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif.