Séquelles neurologiques

La récupération des fonctions cérébrales atteintes est possible environ jusqu'au 6^e mois, au-delà de quoi les déficits sont généralement définitifs. Environ 60% des survivants gardent des séquelles neurologiques invalidantes. L'évolution d'une hémiplégie se fait en deux stades:

• Hémiplégie flasque avec déficit prédominant aux muscles extenseurs aux membres supérieurs et aux muscles fléchisseurs aux membres inférieurs;
• Hémiplégie spasmodique avec syndrome pyramidal, prédominant aux muscles fléchisseurs aux membres supérieurs et aux muscles extenseurs aux membres inférieurs.

Le rôle de la kinésithérapie, de l'ergothérapie et de la médecine physique et de réadaptation est capital pour prévenir la grabatisation et permettre à ces sujets souvent âgés de garder une autonomie compatible avec une bonne qualité de vie.

Décès

20 à 25% des sujets meurent dans les 15 premiers jours après leur attaque, le plus souvent en raison de l'œdème cérébral précoce, maximal entre le 3^e et le 5^e jour, et plus tardivement par les complications liées à l'hospitalisation et à l'immobilisation (infection nosocomiale, escarre, pneumonie d'inhalation, etc.). À un an, la mortalité globale est de 40%, le plus souvent après une récidive d'infarctus.

Traitement symptomatique

Il repose sur l'hospitalisation en service spécialisé, avec des mesures générales de réanimation (surveillance rapprochée, examens neurologiques réguliers, dépistage des complications, soins de la bouche et des yeux, prévention d'escarres, d'infections, de thrombose veineuse des membres inférieurs, etc. La kinésithérapie doit être entreprise précocément, passive puis active. Un traitement orthophonique est entrepris dans le cas d'une aphasie. L'ergothérapie peut être utilisée dans les cas d'apraxie, d'agnosie, de troubles de l'exécution des mouvements et de perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne.

Complications tardives

• Récidive d'accident vasculaire cérébral
• Épilepsie séquellaire
• Démence vasculaire en cas de récidives multiples
• Dépendance par réduction majeure de l'autonomie

Principes du traitement

Traitement préventif des récidives

Il dépend de l'étiologie.

• En cas d'athérosclérose, le traitement repose sur le dépistage et le traitement des facteurs de risque cario-vasculaires (arrêt du tabac, équilibre du diabète sucré, traitement d'une hypercholestérolémie, etc.) et sur l'aspirine a faible dose au long cours. L'endarteréctomie peut être proposée : elle concerne la plaque d'athérome, lorsque :
  • Elle est symptomatique,
  • Opérable (située en dehors du crâne),
  • Responsable d'un rétrécissement du calibre artériel (sténose) d'au moins 70%,
  • Il n'y a pas de contre-indications opératoires.

Elle consiste alors en une ablation de la plaque d'athérome au cours d'une intervention de chirurgie vasculaire (endartérectomie). Le traitement médical doit tout de même lui être associé.

• En cas de dissection, les anticoagulants doivent être poursuivis trois mois. À ce terme on réalise une artériographie : si la dissection s'est colmatée, un traitement simple par aspirine est institué. Sinon, les anticoagulants sont poursuivis.
• Les cardiopathies emboligènes se traitent par anti-coagulants au long cours, sous stricte surveillance de l'INR.

Traitement médical

Il dépend de la cause de l'occlusion artérielle, et peut faire appel aux anti-agrégants plaquettaires (aspirine) ou aux anticoagulants. Les indications du traitement anti-coagulant à dose efficace sont les suivantes:

• Accident ischémique constitué précédé d'accidents ischémiques transitoires répétés
• infarctus en cours d'évolution
• Infarctus d'origine cardiaque après 72 heures d'évolution
• Dissection carotidienne ou vertébrale
• Thrombophlébite cérébrale

Pas de traitement anticoagulant d'emblé en cas de déficit massif. La fibrinolyse (traitement spécifique permettant de détruire le caillot sanguin par l'injection d'enzymes) n'est malheureusement utilisable que dans des situations très précises :

• Accident ischémique constitué depuis moins de 3 heures
• Absence de troubles de la conscience
• Absence de contre-indications
• Scanner initial normal