Anesthésie-réanimation - Définition

Déroulement typique d'une anesthésie

Consultation de pré-anesthésie

Avant toute intervention, le patient est soumis à un examen préopératoire de façon que l'anesthésiste choisisse le ou les anesthésiques les plus compatibles avec son état de santé : cette consultation a été rendue obligatoire par un décret de 1994 pour toute procédure ou geste chirurgical programmé, elle doit avoir lieu au moins 48 heures avant la réalisation de l'acte qui motive l'anesthésie, et ne se substitue pas à la visite pré anesthésique qui, elle, doit avoir lieu dans les "heures qui précèdent" cet acte. Les urgences chirurgicales ne sont pas concernées par cette consultation.

Induction

L'anesthésie est rendue moins agressive par l'administration d'un sédatif qui diminue la tension psychique. On commence en général par endormir le patient, à jeun depuis au moins six heures, en lui administrant un barbiturique ou du propofol par voie intraveineuse, puis le relais est pris par un gaz anesthésiant qui maintient le sommeil. À cette association sont joints un analgésique et éventuellement un curarisant.

Entretien

Dans tous les cas, le patient est assisté par un dispositif de ventilation artificielle pendant l'opération et en période postopératoire. Comme la majorité des médicaments déprime les centres nerveux de la ventilation (jusqu'à l'arrêt) et de la déglutition, le patient est très souvent intubé : une sonde placée dans la trachée est reliée à un respirateur automatique qui fournit l'oxygène et élimine le dioxyde de carbone.

Réveil

Les anesthésiques

Pharmacologie

La sensibilité, et en particulier la perception de la douleur, naît de l'excitation de terminaisons nerveuses situées dans la peau ou dans les organes: il en résulte une onde électrique, l'influx nerveux, qui va être conduite le long d'une chaîne de neurones vers les nerfs, la moelle épinière et le cerveau, où se réalise «la prise de conscience». La conduction est assurée par la membrane de la cellule nerveuse. L'anesthésie médicale consiste à bloquer l'influx en un point de son parcours sans porter atteinte aux fonctions végétatives automatiques.

Un anesthésique comme la cocaïne stabilise les constituants de la membrane, alors que leur fluidité est indispensable à la propagation de l'influx d'une extrémité à l'autre du neurone. Dans l'anesthésie de surface, la conduction est temporairement abolie dès le récepteur situé dans la peau.

Les gaz inhalés et les hypnotiques, véhiculés par voie sanguine, agissent sur les neurones du cerveau ; mais à cause de la complexité du système nerveux central, leur mode d'action est hypothétique. Les nombreuses théories se rejoignent sur le fait que la propagation de l'influx d'un neurone à l'autre serait réversiblement altérée.

La recherche du mode d'action de la morphine a permis la découverte, dans les membranes des neurones de la moelle épinière et du cerveau, de récepteurs spécifiques de sa molécule, bien qu'elle ne soit pas naturellement présente dans l'organisme. Certains neurones libèrent des molécules semblables à celle de la morphine, les endorphines (celles du cerveau étant les enképhalines), dont le rôle est, sans effet d'accoutumance, de réduire la perception douloureuse.

Les analgésiques

Les analgésiques diminuent ou suppriment la douleur. La morphine, longtemps utilisée pour diminuer la douleur, a été remplacée avantageusement par des analogues de synthèse beaucoup plus puissants et plus faciles à manier : sufentanil, alfentanil, rémifentanil. Tous les morphiniques ont l'inconvénient de provoquer une dépression respiratoire, et donc de nécessiter la plupart du temps un contrôle de la ventilation.

Les neuroplégiques

En abaissant l'activité du système nerveux, les neuroplégiques inhibent la réaction à l'agression chirurgicale et diminuent ainsi l'état de choc. Les neuroleptiques sont de moins en moins utilisés.

Les curarisants

Les curarisants agissent en bloquant la transmission de l'influx nerveux jusqu'aux muscles, ce qui provoque un relâchement musculaire facilitant l’intubation trachéale et l'acte chirurgical. Leur utilisation exige le contrôle de la ventilation, car ils induisent également la paralysie des muscles respiratoires.