Cancer du sein - Définition

Facteurs de risque

Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. Il est rare chez l'homme (moins d'un cancer du sein sur 100) mais est plus grave, le diagnostic étant souvent plus tardif.

Causes génétiques

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques, soit entre 2 000 et 4 000 personnes chaque année et responsable de 550 à 1 000 décès en France. En 2008, dix gènes sont connus comme étant associés à un risque accru de cancer du sein, quand ils portent des mutations. Parmi eux, neuf sont liés au système de réponse aux dommages de l'ADN. Le dixième code une protéine qui inhibe l’action de l’enzyme AKT1 (enzyme dont l'inhibition joue aussi un rôle dans les cancers non-génétiques). Deux de ces dix gènes (dits BRCA1 et BRCA2) sont à eux-seuls responsables de la moitié des cancers du sein familiaux.

Caractéristiques

Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Très rarement la femme est porteuse d'une maladie génétique connue.

Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique :

• Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles)
• Antécédents familiaux de cancer du sein ;
• Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ;
• Apparition d'un second cancer au niveau de l'ovaire ;
• Type histologique médullaire du cancer.

Mode de transmission

Il est de type autosomique dominant ; par transmission d'un gène anormal dit « muté ». Chez une femme, la présence d'une seule mutation du gène expose à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation.

Le risque couru par les femmes d'une famille dans laquelle existe un gène anormal dépend du fait qu'elles en ont ou non hérité. Si elles n'ont pas le gène, leur risque est le même que celui des autres femmes, alors que si elles ont hérité du gène, elles auront entre 70% à 80% de probabilité d'avoir effectivement le cancer du sein.

Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie.

Un examen génétique peut mettre en évidence ce risque, mais un test de recherche d'un gène muté n'apporte de certitude que s'il est positif (dans ce cas, toutes les parentes devraient faire l'objet d'un suivi). Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité génétique mise en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.

Gènes en cause

Deux gènes sont identifiés :

• BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites.
• BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.

Seule une partie des mutations de ces gènes accroissent le facteur de risque de cancer. Les mutations du BRCA2(1 femme sur 1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1 femme sur 1960). Ces mutations entraînent, outre le sur risque de cancer du sein, un sur risque de cancer de l'ovaire.
La prévalence de ces mutations reste faible chez les patientes ayant un cancer du sein (moins de 4% pour BRCA1, même si elle est double chez les juives ashkénazes)

La probabilité de développer un cancer du sein chez une porteuse d'une mutation de BRCA1 est d'environ 65% avant l'âge de 70 ans (45% pour les porteuses d'une mutation sur le BRCA2).

L'évolution des cancers porteurs de mutation sur BRCA1 varie suivant les études : aggravation pour certains ou gravité similaire pour les porteuses de mutations sur BCRA2 ou non-porteuse de mutations.

Conseil génétique

Dans certains pays, toute femme le souhaitant peut bénéficier d'une consultation génétique pour déterminer son risque de cancer héréditaire. Si la probabilité de prédisposition génétique est supérieur à 25 %, on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.

Surveillance des femmes à risque élevé

Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation, sont suivies par surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie annuelle dès l'âge de 30 ans.

Cancers sporadiques (non-familiaux)

De nombreuses molécules ou cocktails de molécules semblent pouvoir faciliter le cancer du sein ; On sait depuis peu que la protéine AKT1 est sur-exprimée dans 50% des cancers du sein sporadiques, ce qui laisse penser qu'elle pourrait prédisposer au cancer du sein et être impliquée par d'autres processus (environnementaux et non génétiques). L'activation d’AKT1 entraîne effectivement l'inhibition par séquestration de la protéine BRCA1 dans le cytoplasme, or si cette protéine ne peut plus pénétrer et circuler dans le noyau, l'ADN n'est plus réparé, (comme en l'absence de gène BRCA1 dans le cas de nombreux cancers héréditaires). Une inhibition du système de réponse aux dommages de l'ADN pourrait être en cause dans la moitié des cancers du sein, notamment pour ceux qui sont initiés ou facilités par les hormones utilisés pour les traitements hormonaux de la ménopause. Et AKT1 s'avère être aussi activée par ces hormones, de manière chronique chez les femmes suivant un long traitement hormonal à base d'œstrogènes. Dans ce cas le gène BRCA1 non muté peut être perturbé, avec comme conséquence un risque accru de cancer du sein

Causes hormonales (hyperœstrogénémie)

Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogènes sont donc à risque. Schématiquement le risque de cancer du sein croit avec le nombre de cycles menstruels qu'ils soient artificiels (pilule œstroprogestative) ou naturels.

Le traitement substitutif hormonal de la ménopause augmente sensiblement le risque de survenue d'un cancer du sein.

La ménopause tardive et la puberté précoce agissent par augmentation du nombre de cycles menstruels et donc des taux d'œstrogènes.

Non-fécondité ou fécondité tardive

Les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans. Ce sont en effet les cycles précédant la première grossesse menée à terme qui semblent les plus dangereux pour le sein. La grossesse protège le sein par la modification des cellules mammaires dans le sens d'une plus grande différentiation. Les cellules différenciées sont moins sensibles aux carcinogènes en particulier hormonaux. La grossesse agit donc comme un vaccin vis à vis des œstrogènes. Le plus tôt elle survient, le mieux elle agit.

Obésité, alimentation et surpoids

L'obésité, de par l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'œstrogène sanguin via une activation d'une enzyme appelée aromatase. Celle-ci transforme en effet les hormones de type androgène en œstrogène. Une étude a montré l'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids. L'obésité doublerait le risque de cancer du sein.

Selon Le Figaro en 2008, "il a été montré que la consommation de graisses animales ainsi que celle d'acides gras trans (qui rentrent dans la composition de nombreuses préparations de l'industrie alimentaire) étaient des facteurs de risque à part entière."

Une étude (Inserm-Gustave Roussy, 1995-1998) a prouvé que le risque de cancer du sein augmente de près de 50 % chez les femmes ayant un taux sanguin élevé d’acides gras trans, produits utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas.

Consommation d'alcool

L'augmentation du risque et de la fréquence du cancer du sein est au moins pour partie liée à l'augmentation de la consommation d'alcool des femmes ;

• De nombreuses études ont montré que la consommation d’alcool (quel qu'il soit ; vin, bière ou alcool fort) augmente le risque de cancer du sein. Ce risque est augmenté en moyenne de 30 % pour trois verres d’alcool par jour. (Key, 2006, Feigelson, 2001 ; Horn-Ross, 2002 ; Horn-Ross, 2004; Mattisson, 2004; McDonald, 2004; Tamimi, 2005 cités par l'INCa dans son rapport de 2007 ; Alcool et risque de cancers.
  Des méta-analyses [Ellison, 2001 ; Hamajima, 2002 ; Shi, 2004; Key, 2006] ont confirmé le rôle de l'alcool dans la genèse ou facilitation du cancer du sein. Une étude, de Shi et Copas a en 2004 estimé que ce risque avait été surestimé, mais elle a été réfutée par une méta-analyse de Key et al (2006), basée sur 98 études cas-témoins et prospectives.
• Le risque croît d’environ 10 % par 10 g d’alcool supplémentaires consommés en moyenne par jour (Key, 2006, cité par l'INCa avec des sensibilités génétiques différentes selon les individus, certaines sous-populations de exposées à d’autres facteurs de risque cancérigène pouvant aussi y être plus sensibles ([IARC, 1988 ; Richardson, 1989; Ellison, 2001 ; Inserm, 2001 cités par l'INCa). D'autres facteurs aggravent en effet ce risque : avoir plus de 50 ans, être en phase post-ménopause, être affecté par une maladie bénigne du sein, une tumeur impliquant des récepteurs aux œstrogènes et/ou des tumeurs avancées/invasives (Horn-Ross, 2004; McDonald, 2004; Terry, 2006 cités par l'INCa]).
• Ce risque double en cas de consommation chronique d'alcool (chez les femmes ayant un indice de masse corporelle normal (IMC < 25), alors que l'obésité est un autre facteur souvent cité) [Terry, 2006].
• Les conséquences de l'alcool comme facteur ou co-facteur cancérogène sur le sein pourrait être assez rapide, car les statistiques montrent que l'impact des consommations récentes es plus significatif que celui des consommations anciennes (selon McDonald, 2004; Tjonneland, 2007).

Mastopathies

C'est un terme peu précis désignant toute maladie du sein. On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière.

Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein.

Autres

Historiquement, il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue. Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki. Actuellement il s'agit essentiellement des cas de radiothérapie du thorax lors du traitement de certains cancers (Maladie de Hodgkin en particulier) chez la jeune femme chez qui le risque de cancer du sein augmente substantiellement. Certaines nouvelles modalités d'examens radiologiques, telle que le scanner coronaire, peuvent conduire à une irradiation suffisante pour augmenter le risque de cancer du sein des décennies après la réalisation de l'examen.

Le travail de nuit pourrait augmenter le risque de cancer du sein. Ce risque a été reconnu juridiquement au Danemark et a fait objet de compensations financières.

Allaiter agit comme un protecteur vis à vis du cancer du sein, notamment par mise en sommeil des ovaires et diminution du nombre de cycles.

L'OMS confirme sur son site que l'interruption volontaire de grossesse n'augmente pas le risque de cancer du sein

Chez les hommes

1% des cancer du sein est développé par un homme. À stade égal, le pronostic est identique. Néanmoins, la glande mammaire chez l'homme est de très petite taille, le diagnostic est souvent tardif, il y a donc beaucoup plus de cancer retrouvé à un stade évolué, accompagné d'une atteinte cutanée ou des plans profonds (T4).

Facteur taille prénatale

Dans les pays riches (Il n'y a pas eu d'études sur ce point ailleurs), une taille supérieure à la moyenne à la naissance est corrélée avec un risque futur de survenue d'un cancer du sein. Une exposition fœtale à certaines hormones impliquées dans la croissance pourraient être en cause (à confirmer). 5% des cancers du sein des femmes nées dans les pays développés seraient directement concernés.