Forceps - Définition

Comparaison des forceps avec d'autres méthodes

Forceps ou ventouse

Forceps ou césarienne

L'extraction fœtale en urgence, au cours du travail, peut être pratiquée par forceps ou césarienne. Les indications sont différentes en fonction de la dilatation du col au moment de la décision d'extraction. Si le col n'est pas favorable (dilatation insuffisante pour un accouchement par voie basse), la méthode de choix sera la césarienne.

Néanmoins, il a été montré que le délai entre la prise de décision d'extraction fœtale et la naissance effective était plus court dans le cas des forceps, lorsque cette méthode était possible. Ainsi, dans une situation d'urgence, où le pronostic fœtal et/ou maternel sont en jeu, l'utilisation des forceps semble être le meilleur choix, en termes de rapidité. Les raisons de la différence se comprennent bien, avec les délais d'acheminement de la salle d'accouchement vers le bloc opératoire, de préparation à l'opération, d'anesthésie.

Risques liés à l'utilisation des forceps

Risques maternels

Les risques maternels sont ceux de l'accouchement rapide, plus ceux liés aux lésions pouvant être produites par la pose des cuillères. Les applications hautes des forceps n'étant plus de mise à notre époque, c'est surtout l'inexpérience de l'utilisateur qui peut être à l'origine de complications traumatiques.

Il convient de séparer les complications non exceptionnelles des complications réellement exceptionnelles.

• Les complications non exceptionnelles. Ces complications restent rares, mais peuvent se voir dans certains cas difficiles :
  • plaies vaginales, désinsertion vaginale latérale ou de la cloison recto-vaginale ;
  • déchirure périnéale de degré I (simple), plus rarement de degré II (périnée complet non compliqué), exceptionnellement de degré III (périnée complet compliqué) suivies parfois de fistules obstétricales ;
  • plaies cervicales : déchirure du col ;
  • complications liées à l'épisiotomie (désunion, infection, etc.)
  • dyspareunies ;
  • traumatisme psychologique, facteur d'anxiété pour une éventuelle grossesse ultérieure.

• Les complications exceptionnelles qu'on ne rencontre plus à notre époque :
  • lésions nerveuses (nerfs honteux) ;
  • lésions vésicales, urétrales exceptionnelles en cas de délabrement massif de la paroi antérieure du vagin ;
  • lésions osseuses : fracture coccygienne ;
  • incontinence fonctionnelle urinaire et/ou anale (aux gaz ou fécale).

Risques fœtaux

Risques médico-légaux liés au choix des forceps

Du point de vue médico-légal, le tribunal (les magistrats) vont toujours s'appuyer sur le(s) rapports(s) du ou des médecin(s)-expert(s) désignés par eux pour les éclairer en un domaine (médical) qu'ils ne connaissent, bien entendu, pas.

Le médecin-expert désigné sera quasiment toujours un obstétricien spécialiste, seul apte à apprécier le contexte médical du dossier litigieux soumis à son étude. L'obstétricien-expert va devoir répondre à trois questions principales en fonction du dossier soumis à son analyse et donc dans le contexte du cas particulier étudié :

• L'indication (le choix) de la voie basse (accouchement par les voies naturelles) était-elle la bonne ou fallait-il, dans le contexte du dossier (pour cet accouchement là, ce jour là, en ce lieu là), envisager une extraction de l'enfant par voie haute chirurgicale, c'est-à-dire une césarienne ?
• Si la voie basse était licite, compte tenu du contexte, le choix du forceps était-il le meilleur parmi les différentes techniques utilisables par l'accoucheur à ce moment là ? Autrement dit, le choix ne devait-il pas porter plutôt vers l'utilisation d'une ventouse obstétricale ou de spatules ? En précisant pour les magistrats les avantages et inconvénients de chaque type d'instrument.
• La décision d'extraction par voie basse naturelle étant prise, est ce que les préalables requis (les conditions consensuelles d'application instrumentales) étaient bien tous remplis ? Ces préalables sont : dilatation complète du col de l'utérus; tête fœtale, non seulement parfaitement engagée dans le pelvis maternel, mais même nettement descendue (le consensus actuel n'accepte plus les manœuvres acrobatiques sur une tête trop haute); connaissance précise de la variété de position céphalique (position exacte de la tête fœtale par rapport aux différents repères du bassin maternel; adéquation entre la taille de l'enfant à extraire et les dimensions du bassin maternel (il est en effet dangereux de tenter d'extraire par voie basse instrumentale un enfant trop gros ou dans un bassin trop petit ou de conformation anormale).

Comme on le voit, l'appréciation des critères d'application du forceps ne peut se faire qu'au cas par cas. De plus, il est bon de savoir que, dans l'esprit des magistrats (qui ne sont qu'une partie du public non médical), le forceps a hérité de la mauvaise presse du XIXe et part donc avec un handicap certain.