Forceps
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Introduction

forceps obstétrical, Smellie (1792)

Les forceps (ce nom est un nom latin se traduisant par tenailles) sont des instruments d'extraction du fœtus hors des voies génitales lors d'un accouchement.

Principe

Le forceps (Les forceps (ce nom est un nom latin se traduisant par tenailles) sont des instruments d'extraction du fœtus hors des voies génitales lors d'un accouchement.) est constitué de deux cuillères métalliques que l'opérateur (Le mot opérateur est employé dans les domaines :) glisse l'une après l'autre à l'intérieur du vagin d'abord, puis le long du crâne (Le crâne est une structure osseuse ou cartilagineuse de la tête, caractéristique des crâniates (dont font partie les vertébrés). Le...) fœtal à l'intérieur de l'utérus (L'utérus est un organe participant aux fonctions reproductrices chez les mammifères dont la femme. C'est une poche dont l'intérieur très vascularisé, ouverte...), selon une disposition bien précise qui évite les lésions de la tête et de la face de l'enfant. Ces cuillères sont alors solidarisées l'une à l'autre soit par croisement en formant (Dans l'intonation, les changements de fréquence fondamentale sont perçus comme des variations de hauteur : plus la fréquence est élevée, plus la hauteur perçue est haute et inversement....) alors une pince (Une pince est un dispositif mécanique ou un outil, ayant pour fonction de pincer quelque chose d'autre, c'est-à-dire serrer pour saisir ou maintenir.) (forceps à branches croisées de Pajot, de Tarnier, de Simpson…), soit par l'intermédiaire d'une branche transversale (forceps à branches parallèles de Demelin, de Suzor…).

On réalise ensuite des tractions régulières et modérées sur l'instrument, de manière à aider l'enfant dans sa descente et son expulsion des voies génitales.

Indications des forceps

Les forceps sont indiqués, en cas de nécessité de réaliser une extraction fœtale en urgence, dans les cas où l'action maternelle est insuffisante en termes de délai (Un délai est d'après le Wiktionnaire, « un temps accordé pour faire une chose, ou à l’expiration duquel on sera tenu de faire une certaine chose.  ».) ou impossible. Ils ne sont applicables que sur la partie céphalique du mobile fœtal. Dans toutes les situations, la tête fœtale devra donc être d'ores (ORES, l'Opérateur des Réseaux Gaz & Électricité est le l'opérateur des réseaux de distribution d'électricité et de gaz pour les 8...) et déjà engagée dans le bassin (franchissement du détroit supérieur). Les différentes indications sont :

  • anomalies du rythme cardiaque (Le rythme cardiaque est - au sens médical du terme - le mécanisme électrophysiologique à l’origine de la contraction des ventricules. Définir le rythme est le préambule à toute...) fœtal : le rythme cardiaque fœtal enregistré par cardiotocographie présente des anomalies qui font suspecter une hypoxie fœtale ou signaux électrocardiographiques faisant suspecter une acidose (monitoring par STAN) ;
  • non progression de la présentation après 30 minutes ( Forme première d'un document : Droit : une minute est l'original d'un acte. Cartographie géologique ; la minute de terrain est la carte originale, au crayon, levée sur...) d'efforts expulsifs réguliers bien menés ;
  • fatigue maternelle intense avec efforts expulsifs insuffisants ;
  • contre-indication aux efforts expulsifs maternels ;
  • rétention de tête dernière lors des accouchements du siège ;
  • difficultés d'extraction fœtale lors d'une césarienne (Une césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision de la paroi utérine.), le plus souvent sur hypertonie utérine, soit en présentation céphalique, soit dans le cadre d'une rétention tête dernière au niveau de l'hystérotomie ;
  • procidence du cordon tête engagée et semblant facilement accessible à l'extraction instrumentale.

Facteurs de risques menant à l'utilisation des extractions instrumentales

Très schématiquement, l'extraction de l'enfant par voie basse instrumentale se justifie dans deux contextes à risques différents :

  • soit pour raisons fœtales, pour terminer rapidement l'accouchement lorsque sa poursuite met en jeu le pronostic vital de l'enfant, qu'elle qu'en soit la cause (les causes sont nombreuses et variées) et que l'extraction par voie basse naturelle instrumentale est estimée plus rapide et facile que par voie haute chirurgicale (césarienne, pour laquelle il faut environ 30 minutes de préparation) ;
  • soit pour raisons maternelles, lorsque celle-ci est trop épuisée pour fournir les efforts nécessaires à la terminaison de l'accouchement, lorsque on doit éviter à son utérus cicatriciel (interventions chirurgicales antérieures) des contractions expulsives trop prolongées et/ou intenses ou lorsque une maladie (La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.) maternelle (cardiopathie, pneumopathie (Une pneumopathie est une infection du tissu pulmonaire dont la cause est :), etc.) doit faire abréger la période fatigante des efforts expulsifs.

Historique et évolution

On entend par forceps obstétrical (forceps = pince en anglais) un instrument conçu pour extraire ou tenter d'extraire un enfant vivant par les voies naturelles au cours du travail d'accouchement. Cette définition (Une définition est un discours qui dit ce qu'est une chose ou ce que signifie un nom. D'où la division entre les définitions réelles et les définitions nominales.) élimine de facto tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) instrument fabriqué et utilisé dans un autre but et notamment dans celui d'extraire un enfant mort (La mort est l'état définitif d'un organisme biologique qui cesse de vivre (même si on a pu parler de la mort dans un sens cosmique plus général, incluant par exemple la mort des...) de l'utérus maternel.

Il faut savoir, en effet, que très nombreux furent les instruments qui, dès la plus haute antiquité gréco-romaine, furent utilisés, avec plus ou moins d'efficacité et de risques maternels, pour sortir de l'utérus maternel un fœtus décédé avant que sa putréfaction n'entraîne la mort de la mère. De tels instruments d'extraction de l'enfant mort furent décrits dans toutes les civilisations et toutes les parties du monde (Le mot monde peut désigner :), depuis les simples crochets jusqu'aux pinces de préhension plus ou moins compliquées.

Le véritable forceps obstétrical permettant d'obtenir, en cours d'accouchement, l'extraction d'un enfant vivant, fut inventé par le fils aîné d'une famille de chirurgiens, les Chamberlen, huguenots français d'origine normande (La normande est une race bovine française originaire de Normandie. C'est une vache de taille moyenne, qui a une robe blanche avec plus ou moins de taches brunes ou bringées. Elle a la réputation...) mais exerçant à Paris (Paris est une ville française, capitale de la France et le chef-lieu de la région d’Île-de-France. Cette ville est construite sur une boucle de la Seine, au...), ayant émigré en Angleterre (L’Angleterre (England en anglais) est l'une des quatre nations constitutives du Royaume-Uni. Elle est de loin la plus peuplée, avec 50 763 000 habitants (en 2006), qui représentent 83,8% de la population du Royaume-Uni,...) en 1569 pour fuir les exactions religieuses perpétrées en France (et qui aboutiraient peu après à l'affreux massacre de la Saint-Barthélémy). Le père Guillaume (Guillaume est un prénom masculin d'origine germanique. Le nom vient de Wille, volonté et Helm, heaume, casque, protection.) et le fils aîné — devenu aussi chirurgien accoucheur — exercèrent d'abord à Southampton puis s'installèrent à Londres (Londres (en anglais : London - /?l?nd?n/) est la capitale ainsi que la plus grande ville d'Angleterre et du Royaume-Uni. Fondée il y a plus de 2 000 ans par les Romains, la ville est aujourd'hui devenue un centre...).

L'inventeur fut probablement Pierre l'aîné (ils s'appelaient tous Pierre, anglicisé ensuite en Peter), qui devint chirurgien et accoucheur de la reine Henriette, épouse de Charles Ier roi d'Angleterre et fille de Henri IV de France.

forceps et levier des Chamberlen découvert à Malden en 1813
Forceps des Chamberlen

. À la Cour lui succéda ensuite son neveu, Peter III dit Doctor Peter, car le premier de la dynastie à obtenir le titre envié de docteur en médecine (La médecine (du latin medicus, « qui guérit ») est la science et la pratique (l'art) étudiant l'organisation du corps humain (anatomie),...) (les chirurgiens-barbiers accoucheurs n'étaient pas médecins).

Les succès de cette dynastie d'accoucheurs, d'origine étrangère, dans la famille royale et les milieux princiers, étaient liés en partie à l'utilisation d'un instrument secret qui permettait de dégager des enfants vivants de situations difficiles.

Le secret de l'instrument métallique fut gardé pendant un siècle (Un siècle est maintenant une période de cent années. Le mot vient du latin saeculum, i, qui signifiait race, génération. Il a ensuite indiqué la durée d'une génération humaine et faisait 33 ans 4 mois (d'où peut être l'âge...) par la famille Chamberlen, bien que la présence de cet instrument fut attestée dés 1634.

Hughes Chamberlen, petit neveu de Peter aîné, tenta de vendre l'instrument à Paris, en 1670, mais la démonstration (En mathématiques, une démonstration permet d'établir une proposition à partir de propositions initiales, ou précédemment démontrées à partir de propositions initiales, en s'appuyant sur...) qu'il en fit devant François Mauriceau, accoucheur responsable de la maternité de l'Hôtel-Dieu de Paris (Fondé en 651 par saint Landry, évêque de Paris, l’Hôtel-Dieu de Paris est le plus ancien hôpital de la capitale. Symbole de la...), fut un échec retentissant, se soldant par la mort de l'enfant et de la mère.

Le secret en aurait été vendu par ce même Hughes à des accoucheurs hollandais, au tout début du XVIIIe siècle, à Amsterdam, même s'il y a des doutes sur l'authenticité de ce qui fut alors réellement fourni (Les Foúrnoi Korséon (Grec: Φούρνοι Κορσέων) appelés plus...) aux acheteurs et de la vente elle-même.

Finalement, des modèles dérivés de l'instrument des Chamberlen apparaissent peu à peu en Angleterre et en Écosse dans les années 1735. En France, des instruments voisins, mais dérivés d'un instrument mis au point (Graphie) aux Pays-Bas, les mains de Palfyn, étaient déjà connus comme en témoignent les instruments décrits et/ou utilisés par les Grégoire Père et fils, Dussée, Jacques Mesnard.

Par hasard (Dans le langage ordinaire, le mot hasard est utilisé pour exprimer un manque efficient, sinon de causes, au moins d'une reconnaissance de cause à effet d'un événement.), les tout premiers modèles créés par Peter l'aîné et améliorés peut-être par son frère, Peter le cadet, furent découverts en 1813 dans une cachette secrète aménagée dans les combles de la maison (Une maison est un bâtiment de taille moyenne destiné à l'habitation d'une famille, voire de plusieurs, sans être considérée comme un immeuble collectif.) occupée, les dernières années de leur vie (La vie est le nom donné :), par le docteur Peter puis Hugues Chamberlen, à Maldon dans lʼEssex.

En réalité, l'instrument des Chamberlen, s'il était réellement un concept entièrement nouveau à l'époque (la nouveauté essentielle reposant sur l'idée d'avoir séparé les deux branches de la pince à sucre (Ce que l'on nomme habituellement le sucre est, dès 1406, une "substance de saveur douce extraite de la canne à sucre" (Chrétien de Troyes, Le...), permettant ainsi leur mise en place l'une après l'autre dans le bassin maternel, ce qui n'était pas possible avec les pinces classiques essayées auparavant), ne pouvait réussir que dans les bassins maternels de dimensions (Dans le sens commun, la notion de dimension renvoie à la taille ; les dimensions d'une pièce sont sa longueur, sa largeur et sa profondeur/son épaisseur, ou bien son...) et conformité normales (alors que les anomalies morphologiques du bassin étaient beaucoup plus fréquentes autrefois qu'aujourd'hui) et sur des têtes largement engagées (c'est-à-dire ayant déjà bien descendu dans le bassin maternel), du fait de l'absence de courbure (Intuitivement, courbe s'oppose à droit : la courbure d'un objet géométrique est une mesure quantitative du caractère « plus ou moins...) pelvienne du manche des cuillères (courbure dans le sens (SENS (Strategies for Engineered Negligible Senescence) est un projet scientifique qui a pour but l'extension radicale de l'espérance de vie humaine. Par une évolution progressive allant du...) vertical (Le vertical (rare), ou style vertical, est un style d’écriture musicale consistant en accords plaqués.) pour tenir compte de la courbure anatomique du sacrum maternel) ce qui interdisait aux cuillères d'atteindre les parties hautes du bassin et, plus grave, ce qui empêchait d'effectuer la traction dans l'axe naturel de l'excavation pelvienne.

C'est le français Andre Levret, en 1747, (dans Observations sur les causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux)

 le nouveau modèle de forceps avec courbure pelvienne présenté par Levret en 1747
Levret : forceps avec courbure pelvienne

repris ensuite par l'Anglais William Smellie en 1751 (dans A Treatise on the theory and practice of midwifery) qui apporta au forceps son amélioration essentielle, la courbure pelvienne, qui, en permettant à l'instrument de suivre la courbure du bassin, autorisait une préhension sur une tête encore haute dans l'excavation pelvienne maternelle, c'est-à-dire les cas les plus difficiles et les plus fréquents. À partir de cette amélioration fondamentale (En musique, le mot fondamentale peut renvoyer à plusieurs sens.), le forceps allait devenir l'instrument vedette de l'obstétrique quotidienne pendant plus de deux siècles (il est encore utilisé de nos jours (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la période entre deux nuits, pendant laquelle les rayons du Soleil éclairent le ciel. Son début (par rapport à minuit heure locale) et...), même si ses indications sont beaucoup plus limitées qu'autrefois du fait de l'importance prise par la ventouse obstétricale, d'une part, et l'intervention césarienne, d'autre part).

D'une manière très surprenante, les auteurs anglais et américains continuent à sembler ignorer que l'inventeur du forceps, Pierre Chamberlan (anglicisé ensuite en Peter Chamberlen), était français. Il ne leur viendrait pourtant pas à l'idée de prétendre que Pablo Picasso était français sous prétexte que c'est en France, en tant qu'émigré politique, qu'il a résidé la plus grande partie de sa vie et exécuté la plus grande partie de son œuvre. De la même manière, l'invention de la courbure pelvienne du forceps original est attribuée par les Anglophones à l'Anglais W. Smellie, alors qu'elle est indiscutablement due au Français Andre Levret, qui la publia dés 1747. Smellie, qui avait étudié à Paris avec Dusse, qui connaissait les forceps français et maniait bien la langue française (alors que Levret ne maniait ni l'anglais ni le latin) modifia son forceps après avoir lu les écrits de Levret et évoqua sa modification pour la première fois en 1751. En ces domaines, les auteurs anglophones se gardent de citer les dates et leurs sources bibliographiques et se contentent de répéter, de génération en génération, des informations historiquement erronées.

La dernière amélioration de l'instrument fut l'adjonction en 1877 par le français Stéphane Étienne Tarnier (dans Description de deux nouveaux forceps) d'un système de traction désaxé de l'instrument, dénommé parfois la troisième courbure du forceps, système particulièrement ingénieux permettant enfin d'exercer les tractions sur la tête de l'enfant suivant l'axe de l'excavation pelvienne maternelle, ce qui n'avait jamais été possible antérieurement. Le trait de génie de Tarnier a été de séparer mécaniquement la saisie de la tête fœtale (entre les cuillères du forceps) sur lesquelles l'opérateur n'intervenait plus après leur correct positionnement (On peut définir le positionnement comme un choix stratégique qui cherche à donner à une offre (produit, marque ou enseigne) une position crédible, différente et attractive au sein d’un marché et dans l’esprit des...), d'un accessoire mécanique (Dans le langage courant, la mécanique est le domaine des machines, moteurs, véhicules, organes (engrenages, poulies, courroies, vilebrequins, arbres de transmission, pistons, ...),...) fixé sur le forceps lui-même, accessoire ou tracteur sur lequel l'opérateur intervenait pour exercer les tractions nécessaires à la descente de la tête dans l'axe correct de l'excavation pelvienne. Le forceps Tarnier (et ses multiples dérivés) fut le système le plus utilisé dans le monde pendant un siècle.

forceps à tracteur: Tarnier (1877) et Dewey (1900)
Forceps à tracteur

Place des forceps dans l'histoire de l'obstétrique

La place du forceps est considérable dans l'histoire de l'obstétrique puisque, avant son invention, il n'existait aucun instrument d'aide à l'extraction de l'enfant coincé dans l'excavation pelvienne ou retenu au-dessus du détroit supérieur de cette excavation.

Jusqu'à l'invention de cet instrument (voir Historique, au-dessus), il n'y avait que deux possibilités offertes au chirurgien accoucheur en cas de blocage de l'enfant : soit extraire l'enfant (mort ou en le tuant) par morcellement (découpage) en utilisant des instruments aussi variés que traumatisants aussi pour la mère, soit en utilisant la manœuvre manuelle (non instrumentale) appelée version podalique qui consiste à saisir les pieds, à faire éventuellement tourner l'enfant et à le sortir par les fesses. Cette version podalique sur enfant vivant a été décrite pour la première fois en 1573 (elle était connue de l'Antiquité sur enfant mort, où il n'y avait pas de précautions particulières à prendre) par le chirurgien français, Ambroise Pare, qui avait été, de 1533 à 1536, responsable de la Maternité de l'Hôtel-Dieu (Situés en général à l'ombre de la cathédrale et dépendant de l'autorité de l'évêque, les premiers hôtels-Dieu font leur apparition en France au...) de Paris, où il créa la première école de sages-femmes d'Europe (L’Europe est une région terrestre qui peut être considérée comme un continent à part entière, mais aussi comme l’extrémité...).

Au XIXe, le forceps, une fois amélioré (courbure pelvienne) par Levret puis Smellie (qui avait lu le livre de Levret), devint l'outil (Un outil est un objet finalisé utilisé par un être vivant dans le but d'augmenter son efficacité naturelle dans l'action. Cette augmentation se traduit par la simplification des actions entreprises, par une plus grande...) miracle des accoucheurs dans tous les pays (Pays vient du latin pagus qui désignait une subdivision territoriale et tribale d'étendue restreinte (de l'ordre de quelques centaines de km²), subdivision de la civitas gallo-romaine. Comme la civitas qui subsiste le...). Plusieurs centaines de variantes et modèles différents furent d'ailleurs créés au fil des années (K. Das en dénombre près de 700 dans son célèbre ouvrage de référence sur le sujet), que l'on peut classer en deux catégories : branches croisées et branches parallèles (début du XXe).

Le forceps ne permettait pas, néanmoins, des extractions dans des bassins morphologiquement viciés et leurs tentatives d'application dans des mauvais cas aboutissaient le plus souvent au décès de l'enfant et parfois de la mère ou à des mutilations de celle-ci.

Par ailleurs, étant le seul instrument à la disposition des accoucheurs (leur usage (L’usage est l'action de se servir de quelque chose.) ayant toujours été interdit aux sages-femmes), ils avaient tendance à l'utiliser dans tous les cas de difficultés d'accouchement, et notamment lorsque la tête de l'enfant ne s'était pas du tout engagée dans le bassin maternel (n'avait pas du tout commencé sa descente et restait bloquée au-dessus de l'entrée du bassin osseux), ce qui constituait une application particulièrement difficile et traumatisante.

Enfin, si cet instrument donnait des résultats plus que satisfaisants entre les mains d'accoucheurs bien formés et habiles, les résultats étaient beaucoup moins acceptables entre les mains de praticiens insuffisamment expérimentés ou malhabiles.

Ainsi, les fers acquirent progressivement une réputation terrifiante auprès du public et des femmes enceintes plus particulièrement. Seuls les cas dramatiques étaient colportés de bouche (La bouche (encore dénommée cavité buccale ou cavité orale) est l'ouverture par laquelle la nourriture d'un animal entre dans son corps. Le mot gueule...) à oreille (L'oreille est l'organe qui sert à capter le son et est donc le siège du sens de l'ouïe, mais elle joue également un rôle important dans l'équilibre. Le mot peut référer au système...) et de chaumières en chaumières, les succès de l'instrument, heureusement beaucoup plus nombreux, restaient confinés aux sociétés savantes.

Lʼalternative pour les cas difficiles, et plus particulièrement les bassins viciés, était l'intervention césarienne grevée d'un taux de mortalité (La mortalité, ou taux de mortalité est le nombre de décès annuels rapporté au nombre d'habitants d’un territoire donné. Elle se distingue de la morbidité : nombre de malades annuels rapporté à la population.) maternelle très important, jusqu'à l'apparition de l'asepsie (L'asepsie consiste à ne pas apporter de micro-organismes étrangers au site concerné (bactéries, parasites...). Méthodes visant l'absence de...), puis de l'antisepsie et enfin de l'incision segmentaire sous-péritonéale (incision de l'utérus sur son segment inférieur le plus bas) qui évitait d'ouvrir la grande cavité péritonéale abdominale. Néanmoins, la césarienne est restée une intervention majeure jusqu'aux années 1950, c'est-à-dire à l'utilisation des antibiotiques dans les établissements de soins.

Grâce aux antibiotiques et aux progrès de l'anesthésie (Le mot anesthésie provient du grec (αισθησις: faculté de percevoir par les sens) combiné à l'alpha (α) privatif et du nu (ν)...), la césarienne est devenue de nos jours une intervention courante.

Proportion actuelle des accouchements avec forceps

Le taux de césarienne atteint dépasse 15 à 20 % des naissances dans les pays les plus industrialisés. La place du forceps a diminué parallèlement, et d'autant plus que d'autres instruments sont venus le concurrencer : non pas tant les spatules (qui ressemblent au forceps mais dont le principe est différent) assez limitées à la France, que surtout la ventouse obstétricale ou « vacuum extractor ».

La ventouse a vu son utilisation fortement augmenter dans les pays anglo-saxons au fur (Fur est une petite île danoise dans le Limfjord. Fur compte environ 900 hab. . L'île couvre une superficie de 22 km². Elle est située dans la...) et à mesure de la perte de la pratique des forceps (la ventouse est d'utilisation plus aisée et intuitive et elle présente l'avantage de ne pas risquer de léser les voies génitales maternelles). La même tendance s'observe maintenant dans tous les pays, du fait, entre autres, de la pression (La pression est une notion physique fondamentale. On peut la voir comme une force rapportée à la surface sur laquelle elle s'applique.) juridique qui s'exerce sur les équipes obstétricales (les tribunaux ont tendance à considérer la césarienne comme le seul mode licite d'extraction).

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