Ligament croisé antérieur
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Introduction

Genou droit vue médiale

Le ligament croisé antérieur (sigle LCA) est un ligament situé à l'intérieur de l'articulation du genou.

Sa lésion est fréquente lors d'un traumatisme (Un traumatisme est un dommage de la structure ou du fonctionnement du corps ou du psychisme. Il peut être dû à un agent ou à une force extérieure, de nature physique ou chimique. Il est...) du genou (Le genou est une articulation qui permet de joindre la jambe à la cuisse. Elle met en jeu trois os, le fémur le tibia et la patella, par le biais de trois articulations, l'articulation fémoro-patellaire et la double...), en particulier au cours de la pratique sportive.

Rappel anatomique et biomécanique

Il forme avec le ligament (Un ligament est une courte bande de tissu conjonctif fibreux composée principalement de longues molécules de collagène. C'est une structure...) croisé postérieur (LCP) le « pivot central » de l'articulation. Il s'oppose à un déplacement ( En géométrie, un déplacement est une similitude qui conserve les distances et les angles orientés. En psychanalyse, le déplacement est mécanisme de défense déplaçant la valeur, et finalement le sens En architecture navale,...) vers l'avant, appelé traditionnellement tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur (Le fémur est l'os de la cuisse. Il s'agit de l'os le plus long du corps humain.) ainsi qu'à une rotation excessive.

Genou

Le genou naturel est composé de trois parties osseuses :

  • l’extrémité inférieure du fémur qui a la forme de deux roues (La roue est un organe ou pièce mécanique de forme circulaire tournant autour d'un axe passant par son centre.) accolées : les condyles ;
  • l’extrémité supérieure du tibia, en plateau ;
  • la patella ou rotule : petit bouclier situé sur l’avant du fémur.

Les mouvements articulaires se font par glissement entre ces composants osseux, recouverts d’une couche de cartilage (Le cartilage est un tissu conjonctif spécialisé formé par des cellules, les chondrocytes, de forme arrondie, généralement incluses dans des logettes, ou chondroplastes...).

Les espaces de glissement sont au nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de trois : entre un condyle fémoral et le plateau tibial, entre l’autre condyle fémoral et le plateau tibial et, en avant, entre la rotule et la partie antérieure du fémur.

Les ménisques sont deux petits coussins disposés entre le fémur et le tibia. En forme de croissant, ceux-ci amortissent le contact entre le cartilage du fémur et celui du tibia. Ils sont situés soit à l’intérieur (ménisque médial ou interne) soit a l’extérieur du genou (ménisque latéral ou externe).

Les ligaments assurent la stabilité de l’articulation. Ils sont au nombre de quatre, les deux ligaments latéraux (médial ou interne (En France, ce nom désigne un médecin, un pharmacien ou un chirurgien-dentiste, à la fois en activité et en formation à l'hôpital ou...) et latéral ou externe) maintenant le genou en dedans et en dehors et les deux ligaments croisés (ventral ou antérieur et dorsal ou postérieur) maintenant le genou en avant et en arrière.

Les ligaments du genou sont soumis à de très fortes contraintes, en particulier lors des sports de pivot (le football, le ski, le judo, le tennis, etc...), ainsi que lors d'activités nécessitant une position à genoux, accroupie ou dans certains travaux de force (Le mot force peut désigner un pouvoir mécanique sur les choses, et aussi, métaphoriquement, un pouvoir de la volonté ou encore une vertu morale « cardinale » équivalent au courage (cf. les articles...).

Ligament croisé antérieur (Le ligament croisé antérieur (sigle LCA) est un ligament situé à l'intérieur de l'articulation du genou.)

Il a une origine proximale dorsale, naissant sur la face médiale du condyle latéral, sur une surface (Une surface désigne généralement la couche superficielle d'un objet. Le terme a plusieurs acceptions, parfois objet géométrique, parfois frontière physique, et est souvent...) verticale (La verticale est une droite parallèle à la direction de la pesanteur, donnée notamment par le fil à plomb.) et postérieure. Son trajet se dirige en bas, en avant et en dedans. Sa terminaison distale ventrale s'insère dans la cavité glénoïde médiale, en avant du tubercule (En botanique, un tubercule est un organe de réserve, généralement souterrain, qui assure la survie des plantes pendant la saison d'hiver et souvent leur multiplication par voie...) glénoidien médial, en arrière de la corne antérieure du ménisque médial.

Lésions du ligament croisé avant la fermeture du cartilage de croissance

Le cas de la lésion isolée du LCA avant la fermeture des cartilages de croissance (adolescent(e)) est devenu en quelques années une éventualité de moins en moins exceptionnelle avec l'engouement pour les sports de pivot.

Lésion du ligament croisé antérieur

La lésion du ligament croisé antérieur (LCA) est une lésion commune qui constitue un motif d'examen fréquent en chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin spécialisé dans cette...) orthopédique, avec, aux USA, près de 175 000 reconstructions annuelles avec un coût estimé de 2 milliards de dollars. La lésion est plus fréquente chez la femme pour une raison inconnue. En France, on dénombre 15 000 ruptures de LCA par an sur les pistes de ski, dont une grande partie pourrait être évitée par 2 semaines de préparation physique (La physique (du grec φυσις, la nature) est étymologiquement la « science de la nature ». Dans un sens...) (natation ou vélo)

La lésion est rarement isolée et s'associe fréquemment à une atteinte d'un ou des deux ménisques, des cartilages ou des autres ligaments, ou encore à une fracture (En traumatologie, le terme de fracture désigne par définition une solution de continuité osseuse ("rupture" des os).) de la tête du tibia, dite fracture de Segond.

Typiquement, la douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme...) est brutale, obligeant à stopper l'effort, avec un gonflement rapide du genou et, parfois, la perception du craquement, témoin de la rupture (Ruptures est le second album de la série de science-fiction Orbital constituée de diptyques, dessiné par Serge Pellé et écrit par Sylvain Runberg, sorti en juin 2007 par les éditions...) ligamentaire.

Au cours des années 1990, une explosion (Une explosion est la transformation rapide d'une matière en une autre matière ayant un volume plus grand, généralement sous forme de...) d'études aussi bien en science (La science (latin scientia, « connaissance ») est, d'après le dictionnaire Le Robert, « Ce que l'on sait pour l'avoir appris, ce que l'on tient pour vrai au sens large. L'ensemble de...) fondamentale (En musique, le mot fondamentale peut renvoyer à plusieurs sens.) qu'en recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances...) clinique a grandement contribué à la compréhension du fonctionnement du genou privé de LCA et à l'importance de son traitement.

Depuis l'an 2000, il y a enfin un consensus sur les points suivants :

  • La technique dite de reconstruction du LCA ou greffe du LCA donne de meilleurs résultats que la simple réparation par suture (technique aujourd'hui abandonnée)
  • La technique dite de reconstruction extra-articulaire (en cas de laxité antérolatérale discrète) n'est plus indiquée (et même contre-indiquée) en cas de rupture isolée complète du LCA avec ou sans instabilité antéro-latérale.

Mais le débat (Un débat est une discussion (constructive) sur un sujet, précis ou de fond, annoncé à l'avance, à laquelle prennent part des individus ayant des avis, idées, réflexions ou opinions...) existe encore sur de nombreux points précis de la reconstruction du LCA, tels que le bon moment de la greffe, la méthode de reconstruction et les moyens de fixation de la reconstruction.

Évolution spontanée des lésions isolées du LCA

Lors de la rupture les vaisseaux sanguins qui nourrissent le croisé se déchirent avec lui. Celui-ci va disparaître même en cas de suture chirurgicale en urgence.

Ce ligament perd sa fonction : le tibia part vers l’avant lors de certains mouvements et le genou tient moins bien lors des efforts en rotation. Les risques de rupture secondaire d’un ménisque deviennent important surtout chez les jeunes et les sportifs (50% dans les deux ans)

À moyen terme la rupture du ligament peut modifier l’utilisation normale du genou. Les perturbations vont d'une simple gêne jusqu'à des chutes répétées sans possibilité de se rattraper car le genou lâche sans prévenir.

À long terme la rupture d’un croisé antérieur, surtout associée à la perte d’un ménisque, entraîne le vieillissement (La notion de vieillissement décrit une ou plusieurs modifications fonctionnelles diminuant progressivement l'aptitude d'un objet, d'une information ou d'un organisme à assurer ses fonctions.) articulaire précoce. Le cartilage s’abîme plus rapidement avec un risque d’arthrose atteignant 50% en 10 à 20 ans.

Bilan clinique et imagerie (L’imagerie consiste d'abord en la fabrication et le commerce des images physiques qui représentent des êtres ou des choses. La fabrication se faisait...)

Le test clinique de Lachmann (déplacement du genou légèrement fléchi par traction antérieur de l'extrémité supérieure de la jambe) en règle associé à d'autres tests cliniques (Losee, et autres pivot shifts tests consistant à la recherche d'une subluxation d'un condyle lors de l'extension du genou) permet de détecter une rupture du LCA avec une bonne sensibilité et spécificité, du moins pour le test de Lachmann.

Les autres examens notamment radiographiques doivent être prudents dans leurs conclusions en cas de Lachman en raison du grand nombre de faux négatifs. l'IRM, conserve un intérêt en cas de doute.

Indications et traitement

Initialement, un traumatisme du genou est traité par immobilisation, décharge et antalgiques (Les antalgiques sont des médicaments destinés à réduire la douleur.). Secondairement le diagnostic (Le diagnostic (du grec δι?γνωση, diágnosi, à partir de δια-, dia-, „par, à travers, séparation, distinction“ et γν?ση, gnósi, „la...) est établis et deux options se présentent : l'opération ou non.

Une intervention chirurgicale est idéalement recommandée pour les patients de moins de 25 ans. Ceci pour deux raisons : la prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un accident, une épidémie ou une maladie ne...) (ou au moins l'atténuation) de l'apparition d'arthrose (L'arthrose est une maladie qui touche les articulations, on l'appelle aussi arthropathie chronique dégénérative.) au genou et la stabilisation du genou pour la vie (La vie est le nom donné :) quotidienne et le sport.

Au-delà de 25 ans, deux critères interviennent : la stabilité dans la vie quotidienne et la possibilité de pratique de sport après une rééducation et le port d'une attelle articulée au genou. Plus l'âge est élevé au moment de l'entorse moins l'intérêt préventif de la chirurgie sur l'arthrose est évident. Moins l'intérêt du patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) pour le sport est grand moins la chirurgie paraît indispensable.

Deux techniques principales de ligamentoplastie existent :

  • la greffe de tendon (Les tendons sont des cordons fixés sur les parties du squelette offrant une prise aux muscles. De couleur blanche, et d'aspect plutôt large et...) rotulien type Kenneth Jones (KJ)
  • la greffe de tendons droit interne et demi-tendineux (DIDT)

Chacune de ces techniques a ses avantages et inconvénients propres et aucune n'a prouvé sa supériorité par rapport à l'autre. Toutefois, le KJ présente des caractéristiques de solidités et d'ancrages supérieurs et le DIDT présente une plus petite cicatrice (Une cicatrice est la partie visible d'une lésion du derme après que le tissu se soit réparé, suite à une incision effectuée au cours d'une opération ou à une blessure.) au site de prélèvement.

Techniques opératoires

Ligamentoplastie ou reconstruction du LCA selon Franke-Clancy ("KJ" à Lyon et dans le Sud)

Il s’agit non pas tant d’éviter d’éventuels dérobements que de stabiliser le genou dans les plans sagittal et axial, prévention probable de lésion dite "secondaire" de ménisque (parfois présente d'emblée).

Le ligament déchiré ou rompu n'est pas "suturé" (volontiers résorbé, nécrosé), mais remplacé, "autogreffé" si le tendon "donneur" est prélevé au niveau du genou même du sujet opéré. Cette autogreffe (Une autogreffe est une greffe où donneur et receveur sont la même personne. Le taux de réussite de ce type de greffe est maximal, étant...) de tendon, nouveau ligament, se substitue aux reliquats de l'ancien et cela en lieu et place précises, anatomiques du ligament d’origine.

Cette technique classique s’appelle à tort en France le "Kenneth-Jones ou K.J", auteur qui n'a jamais décrit cette technique décrite par Franke (1970) en Allemagne, puis popularisée aux USA à très grande échelle (La grande échelle, aussi appelée échelle aérienne ou auto échelle, est un véhicule utilisé par les sapeurs-pompiers, et qui emporte une échelle escamotable...) par Clancy en 1982..

La reconstruction chirurgicale de ce ligament est possible par deux méthodes d'abord, assez différentes, par arthrotomie classique ou par mini-arthrotomies, le geste étant alors effectué sous arthroscopie.

Sous arthroscopie (contrôle vidéo) le chirurgien passe par des ouvertures d’un cm une fibre optique (Une fibre optique est un fil en verre ou en plastique très fin qui a la propriété de conduire la lumière et sert dans les transmissions terrestres et océaniques de données....) reliée à une caméra (Le terme caméra est issu du latin : chambre, pour chambre photographique. Il désigne un appareil de prise de vues animées, pour le cinéma, la télévision ou la vidéo.) et des petits instruments chirurgicaux. Dans la chirurgie dite "classique", l'articulation est assez ouverte pour parfaitement explorer la lésion et la réparer, sans vidéo (La vidéo regroupe l'ensemble des techniques, technologie, permettant l'enregistrement ainsi que la restitution d'images animées, accompagnées ou non de son, sur un support adapté à l'électronique et non de type...).

Le premier temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le changement dans le monde.) opératoire consiste à prélever le tendon qui remplace le ligament déchiré. Lors de cette première partie de l’intervention la poche naturelle qu’est l’articulation du genou n’est pas ouverte. Une incision de la peau (La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissus. Elle joue, entre autres, le rôle d'enveloppe protectrice du corps.) tant soit peu étendue pour prélever l'autogreffe de tendon rotulien, n'est nécessaire en avant du genou que si l'on prélève la greffe sur le sujet lui-même. En France, c'est la partie moyenne (La moyenne est une mesure statistique caractérisant les éléments d'un ensemble de quantités : elle exprime la grandeur qu'auraient chacun des membres de l'ensemble s'ils...) du tendon rotulien qui est encore volontiers prélevée pour remplacer le ligament croisé antérieur. Lors du prélèvement le chirurgien emporte à chacun des deux bouts du « nouveau ligament » un bon petit cylindre (Un cylindre est une surface dans l'espace définie par une droite (d), appelée génératrice, passant par un point variable décrivant une courbe plane fermée (c), appelée courbe...) d’os, utile pour fixer le tendon correctement, en place et encourager l'appui complet à 48 heures (L'heure est une unité de mesure  :). Le tendon rotulien donneur, rotule et tibia, dont on a enlevé à chacun une partie, se reconstituent en 3 semaines au plus.

Le deuxième temps opératoire ne respecte pas entièrement la cavité articulaire. C’est la mise en place de la greffe sous arthroscopie. Sous contrôle (Le mot contrôle peut avoir plusieurs sens. Il peut être employé comme synonyme d'examen, de vérification et de maîtrise.) vidéo, il creuse deux tunnels dans l'os du tibia et du fémur, servant à faire passer (Le genre Passer a été créé par le zoologiste français Mathurin Jacques Brisson (1723-1806) en 1760.) le nouveau ligament dans l'os et à le fixer. Il est capital que le ligament sorte au bon endroit sur le tibia et se fixe au bon endroit sur le fémur. L’orientation des tunnels est donc calculée pour que les trous dans l'articulation correspondent exactement aux points d'attache du ligament d’origine. Puis le nouveau ligament est passé (Le passé est d'abord un concept lié au temps : il est constitué de l'ensemble des configurations successives du monde et s'oppose au futur sur une échelle des temps...) en premier dans le tunnel (Un tunnel est une galerie souterraine livrant passage à une voie de communication (chemin de fer, canal, route, chemin piétonnier). Sont apparentés aux tunnels par leur mode de construction les grands ouvrages...) tibial et introduit en deuxième dans le tunnel fémoral. Les erreurs de positionnement (On peut définir le positionnement comme un choix stratégique qui cherche à donner à une offre (produit, marque ou enseigne) une position...) du tunnel fémoral ne sont, cependant, pas exceptionnelles sous arthroscopie.

La dernière partie de l'intervention consiste à fixer le nouveau ligament. L'opération doit être associée à une réparation du ou des ménisques si besoin (Les besoins se situent au niveau de l'interaction entre l'individu et l'environnement. Il est souvent fait un classement des besoins humains en trois grandes catégories : les besoins...).

Lors de la fermeture un drain ( Drain est une commune française de Maine-et-Loire ; Drain est également un groupe de musique ; Le drain français est un outil du Drainage, technique utilisée en génie civil et en agriculture ; En...) est mis en place, dans l'articulation, aspiratif, il est ôté au plus tard à 24 heures.

Les complications précoces sont rares, infections, phlébite ou atteinte nerveuse.

Reprise des activités

Le sujet opéré se mobilise de lui-même fréquemment et en douceur, c'est-à-dire, en ne luttant pas contre la pesanteur (Le champ de pesanteur (ou plus couramment pesanteur) est un champ attractif auquel sont soumis tous les corps matériels au voisinage de la...), permettant une récupération optimale.

La reprise de l'activité (Le terme d'activité peut désigner une profession.) peut commencer quelques heures après l'intervention (vaste Interne, jambier antérieur, diaphragme, fessiers). Muscles (ischio-jambiers surtout) et ligament croisé antérieur travaillent en synergie (flexion indolore décubitus ventral).

Après l'intervention, surtout grâce à la ropivacaïne locale au niveau même du genou infiltré par le chirurgien, la douleur est, habituellement, très modérée. Des antalgiques sont donnés dès le réveil. Passé le cap des deux premiers jours, sauf mobilisation passive impatiente (Impatiens (les Impatientes) est un genre regroupant 800 à 900 espèces de plantes herbacées appartenant à la famille des balsaminacées.) (kinésithérapie traditionnelle) il n'y a en général, plus de grosses douleurs. L'opéré marche (La marche (le pléonasme marche à pied est également souvent utilisé) est un mode de locomotion naturel. Il consiste en un déplacement en appui alternatif sur les jambes, en position debout et en ayant...) dès 48 heures en appuyant totalement le poids (Le poids est la force de pesanteur, d'origine gravitationnelle et inertielle, exercée par la Terre sur un corps massique en raison uniquement du voisinage de la Terre. Elle est égale à l'opposé de la résultante des...) du corps sur sa jambe, sans béquilles, facteur d'atrophie du muscle (Les muscles sont une forme contractile des tissus des animaux. Ils forment l'un des quatre types majeurs de tissus, les autres étant le tissu épithélial, le...) vaste interne. Le genou est de moins en moins souvent "immobilisé" ("contenu" est préférable) pendant les 48 premières heures.

Le genou est volontiers gonflé pendant quelques semaines, voire quelques mois (Le mois (Du lat. mensis «mois», et anciennement au plur. «menstrues») est une période de temps arbitraire.). Cela est secondaire à la réaction au transplant, quel que soit le type d'intervention (mini-arthrotomies sous arthroscopie ou arthrotomie classique).

La reprise du travail est possible dans les 5 à 6 semaines qui suivent l’intervention si le patient travaille dans un bureau. Si son métier lui demande des efforts physiques, surtout s'il s’agit de travaux de force, il faut attendre au moins 2 mois avant de reprendre une activité professionnelle.

Une rééducation peut être proposée.

Délais (à titre indicatif) avant la reprise de divers sports

  • La natation est possible dès l'ablation des fils au dixième jour (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la période entre deux nuits, pendant laquelle les rayons...).
  • Les sports en ligne au cours desquels le genou travaille dans l’axe sont possibles avant 45 jours  : vélo, step, etc.

Le footing sur terrain non accidenté est possible environ 5 mois après opération.

  • Pour les sports où le genou doit pivoter (football, basket-ball, ski, etc.), la reprise de l'activité sportive se fait au bout de plusieurs mois.

la reprise d'activité est de :

  • quelques jours pour marcher facilement ;
  • moins d'un mois pour reprendre une profession sédentaire ;
  • 2 mois pour une activité physique (L'activité physique regroupe à la fois l'exercice physique de la vie quotidienne, maison, jardinage, commissions, travail, marche usage des escaliers déplacements transports,...) ou un sport à faible risque dit en ligne ;
  • 6 à 9 mois pour les sports dits à haut risque ou sports de pivot.
  • Il faut néanmoins considérer qu'un tendon transplanté met environ 1 an pour se transformer histologiquement et physiologiquement en ligament et présenter les caractéristiques de résistance et d'élasticité d'un ligament croisé antérieur.

Conclusions

La reconstruction du ligament croisé antérieur restaure effectivement la stabilité antérieure du genou et de la sorte protège les ménisques.

Des études à plus long terme avec un grand recul, incluant un grand nombre d'individus sont indispensables afin de savoir si la reconstruction du LCA est susceptible de s'opposer à la dégradation du genou privé de LCA vers l'arthrose du genou.

D'ores (ORES, l'Opérateur des Réseaux Gaz & Électricité est le l'opérateur des réseaux de distribution d'électricité et de gaz...) et déjà en cas de genou arqué (fréquent), la combinaison (Une combinaison peut être :) en un temps de réalignement du genou (valgisation) et greffe du LCA améliore rapidement la performance du genou opéré et retarde ou annule le risque d'avoir à recourir à une prothèse (Une prothèse est un dispositif artificiel destiné à remplacer un membre, un organe ou une articulation.) de genou.

En dépit du fait que chaque méthode présente ses avantages et ses inconvénients, toutes suivent le principe du positionnement anatomique de la greffe avec un mode de fixation susceptible de résister aux sollicitations d'une reprise des activités accélérée.

La greffe os-tendon-os serait plus stable, et la greffe semi-tendinosus-gracilis serait moins grevée de complications (micro-incisions). Le choix entre ces deux techniques n'est donc pas unanime.

La reprise des activités doit être sous la responsabilité directe du chirurgien afin de restaurer une amplitude (Dans cette simple équation d’onde :) articulaire et qui plus est, l'hyperextension physiologique habituelle chez ces opérés du LCA, tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) en réduisant le risque des douleurs fémoro-patellaires post-traumatiques et post-opératoires.

Le travail actif sans tarder et assez exclusif en décubitus ventral des Ischio-Jambiers est une solution encore souvent régulièrement négligée, tout comme le travail inlassable par le sujet motivé sans retard au niveau du Vastus medialis électif, travail justement en hyperextension.

La prévention des lésions de ce ligament comporte essentiellement un entraînement musculaire et a prouvé son efficacité.

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