Ostéomyélite - Définition

Introduction

L’ostéomyélite hématogène est une infection osseuse due à un germe qui atteint l'os par voie hématogène. Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs.

Elle doit être distinguée des autres atteintes osseuses par inoculation directe ou par contiguïté.

Physiopathologie

Phase congestive

Lors d'une septicémie ou une bactériémie, le germe atteint l'os par voie sanguine. Au niveau de la métaphyse, le flux sanguin se ralentit ce qui favorise la fixation et le développement des germes.

Abcès sous périosté

La diffusion de l'infection se fait à travers les canaux de Havers et Volkmann de la corticale jusqu'à atteindre le périoste. Ce dernier s'épaissit, se soulève et délimite un abcès sous périosté.

Stade nécrose osseuse

Elle survient en l'absence d'un traitement précoce de l'infection et aboutit à une ostéomyélite chronique. L'interruption de la vascularisation osseuse tant centromédullaire que sous périosté entraîne une nécrose osseuse avec formation d'un os mort avasculaire, libre dans l'abcès, dénommé séquestre osseux.

Examens complémentaires

Bilan biologique

• NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. L'absence d'élévation ne doit pas faire récuser le diagnostic.
• CRP (C. Réactv. Protéïn.) (N < 10 mg/l) : elle augmente précocément dès la 6^e heure. Elle peut être normale dans 20 % des cas.
• Orosomucoïde (N < 1 g/l) est rarement normale.
• VS (N < 20 à la 1^re heure) : elle augmente plus tardivement que la CRP de même sa normalisation est beaucoup plus lente.

Bilan à visée bactériologique

Il est à réaliser avant mise en route de l'antibiothérapie. Staphylococcus aureus est le germe responsable dans la majorité des cas. Le streptocoque de groupe A (Streptococcus pyogenes) est le second germe par ordre de fréquence. En dessous de 3 ans, c'est Hæmophilus influenzæ de type G qui est le plus souvent mis en évidence.

Des hémocultures doivent être réalisées, même en l'absence de fièvre mais surtout en cas de pics fébriles de frissons. Elles sont positives dans 40 à 60 % des cas. Une ponction métaphysaire peut être proposée, sous anesthésie générale et contrôle par amplificateur de brillance. Elle permet l'isolement du germe dans 90 à 100 % des cas.

Autres prélèvements

• examen cyto-bactériologique urinaire (ECBU) ;
• prélèvements ORL ;
• prélèvement d'une lésion cutanée ;
• liquide céphalo-rachidien (LCR) ;
• électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une drépanocytose (sujets noirs ou maghrébins).

Bilan radiographique

Les radiographies standard de face, profil complété par des clichés comparatifs et de 3/4 en cas de doute sur une lésion. Au stade du début, on recherche un flou des parties molles adjacentes à la métaphyse. A la phase d'état, on recherche une apposition de fines lamelles osseuses à la corticale métaphysaire correspondant à la réaction périostée. Plus tardivement apparaissent :

• des lacunes métaphysaires ;
• des irrégularités des corticales ;
• des séquestres osseux (fragment osseux d'aspect dense libre et irrégulier).

L'aspect radiographique de certaines tumeurs malignes, tel que le sarcome d'Ewing, peut simuler une ostéomyélite. Le diagnostic doit être évoqué en cas d'évolution torpide ou atypique et confirmé par une biopsie chirurgicale.

La scintigraphie osseuse au technétium 99 m

Elle montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la différence entre infection, tumeurs ou une autre pathologie inflammatoire. Elle sera demandée en cas de doute diagnostique ou pour rechercher une atteinte multifocale. L'utilisation du Gallium 67 serait plus spécifique de l'infection car l'isotope se fixe sur les leucocytes (mais discutable chez l'enfant du fait de la longue période de l'isotope).

L'échographie

Elle permet le dépistage et la ponction guidée de l'abcès périosté.

L'I.R.M.

Elle donne des renseignements précoces avant la radiographie standard mais sa réalisation chez l'enfant nécessite parfois une anesthésie générale. Elle montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. Après injection de Gadolinium, on note un réhaussement des tissus inflammatoires. Par contre, au niveau de l'abcès, on n'observe pas de réhaussement ou seulement en périphérie.

Le scanner

Il permet d'étudier surtout l'extension osseuse dans les formes chroniques (aspect hétérogène) et surtout de détecter la présence d'un séquestre, fragment d'os mort qui agit comme un corps étranger et favorise la persistance des fistules : c'est un élément essentiel de l'indication chirurgicale dans les suppurations persistantes. Il permet également d'étudier les localisations vertébrales et sacro-iliaques.