Syndrome d'apnées du sommeil - Définition

Traitement

De multiples traitements du SAOS ont été évalués :

• Les mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, arrêt de la consommation d’alcool ou de sédatifs) ont une efficacité incomplète et transitoire. La réduction du poids est efficace tant dans les apnées modérées que dans les formes intermédiaires et sévères. La démonstration de l'efficacité d'un amaigrissement reste cependant à faire à long terme. Il existe par ailleurs des patients « résistants » (normalisation du poids avec persistance d'une apnée du sommeil).
• Les traitements positionnels visant à empêcher le décubitus dorsal au cours du sommeil ne sont efficaces que chez une petite fraction des patients seulement.
• une trachéotomie est constamment efficace mais comporte de trop importantes conséquences fonctionnelles.

D'autres traitements ont été proposés, de type chirurgical, médical (antidépresseurs stimulants dont les tricycliques,…), instrumental (Orthèse d'avancée mandibulaire, sondes d’intubation naso-trachéale, dilatateurs narinaires).

L'application nocturne d’une pression positive continue (PPC) par masque de ventilation reste le traitement de choix.

Ventilation en pression positive continue

Voir aussi l'article CPAP

Le traitement de référence reste la ventilation en pression positive continue. Elle maintient ouverte à tous les stades du cycle respiratoire les voies aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales.

Elle peut être "simple", l'appareil délivrant le même niveau de pression lors des phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit.

Elle peut être également avec relachement de pression à l'expiration (C-Flex® Respironics, iSleep 20+ eAdapt Breas) avec une réduction de pression au début de l'expiration afin de réduire la gêne expiratoire, auto-pilotée par adaptation spontanée aux besoins de pressions au cours de la nuit variables (position de sommeil, stade du sommeil, réduction d’adaptation en début de traitement, médicaments ou alcool, etc.), à double niveau de pression (BiPAP® Respironics, iSleep 25 Breas) avec un l'appareil délivrant une pression moindre à l’expiration et plus forte à l'inspiration pour favoriser le confort respiratoire, ou à double niveau de pression auto-pilotée (BiPAP® Auto Respironics) les 2 pressions étant automatiquement ajustées au cours de la nuit selon les besoins du patient.

Les appareils délivrent des pressions de 3 à 20 cm H2O à des débits de 20 à 60 l/min.

L’appareil pèse de 1 à 2 kg, son bruit varie de 25 à 30 dB.

Les masques sont très variés, en silicone ou en gel avec dispositif de maintien (sangle, harnais, …). Il faut une « fuite calibrée » pour éliminer le CO2.

Le calibrage des pressions de ventilation se fait au cours d’un deuxième enregistrement polysomnographique en débutant en début de nuit par des pressions faibles progressivement augmentées par paliers de quelques minutes pour faire disparaître les apnées, les hypopnées, les « événements respiratoires » et les ronflements.

Cette première nuit est importante car elle permet parfois un sommeil de qualité, vécu comme réparateur avec régression de la somnolence diurne. Elle est un bon critère de pronostic de compliance à la PPC.

À long terme, l’efficacité dépend de l’observance. Le taux initial d’acceptation est de 70 à 80 %, avec un maintien à 80 % à distance mais avec des durées d’utilisation variable (« mouchards » dans les appareils récents). la durée minimale efficace est de 5 h par nuit.

L’observance dépend de la prise en charge et de l’information des patients, et en particulier de la gestion des effets secondaires mineurs de la PPC :

• Irritation cutanée par un masque inadapté,
• Rhinite voire obturation nasale (humidification chauffante),
• Conjonctivites par fuites du masque (bruit peu souvent évoqué).

La PPC peut avoir des effets secondaires plus importants : épistaxis (saignement de nez), pneumothorax, troubles du rythme cardiaque.

Les principaux bénéfices concernent l’amélioration de la vigilance diurne, mais certaines études font état d’une réduction de la mortalité, du nombre d'accidents cardiaques, d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’HTA est controversée.