Chirurgie plastique - Définition

Techniques chirurgicales

La cicatrisation dirigée

Les pertes de substances (morceaux de chair ayant disparu) causées par la chirurgie ne sont pas systématiquement remplacées pour diverses raisons. On laisse alors la peau se reformer seule, seulement facilitée par quelques pansements qui protègent la zone en cours de cicatrisation contre d'éventuelles infections. Dans une faible mesure, ces pansements peuvent diriger la cicatrisation.

Les greffes cutanées

Les greffes le plus souvent pratiquées sont les auto-greffes, c’est-à-dire que la peau est prélevée sur le patient et utilisée sur ce même patient. On dispose de plusieurs épaisseurs de coupe possible pour la peau.

• La greffe de peau mince : on prélève à l'aide d'une sorte de rasoir géant l'épiderme et la partie superficielle du derme, car seules les cellules basales de l'épiderme peuvent survivre et se multiplier : pour les emporter, il faut prendre une partie du derme sous-jacent. La cicatrisation de la zone donneuse se fait à partir des enclaves épidermiques du derme (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares).
• La greffe de peau mince en filet : selon le même procédé que précédemment, mais au lieu de poser la peau directement sur l'endroit à couvrir, on perfore le greffon de peau afin de lui donner un aspect de mailles qui sera ainsi extensible.
• La greffe de peau totale : toute l'épaisseur de la peau est emportée, le prélèvement se fait par section au bistouri d'une certaine surface de peau. La surface donneuse est alors suturée (on referme la plaie créée en suturant les deux bords de la plaie), car elle ne peut plus cicatriser d'elle-même. Le lambeau de peau récupéré est alors débarrassé de la graisse de l'hypoderme afin que le greffon ait le plus de chance d'adhérer à la surface receveuse.

Les lambeaux

Les lambeaux sont des déplacements de peau et/ou de tissu mou et des structures vasculaires les alimentant vers un site receveur.

Les lambeaux translation

La peau est sectionnée jusqu'à une certaine profondeur de manière à conserver son réseau vasculaire. Puis par rotation ou translation du site donneur sur le site receveur, on comble une perte de substance. Cette technique n'est applicable qu'à des lambeaux de peau et non aux lambeaux de parties molles.

Les lambeaux pédiculés

Selon le même procédé que précédemment, à la différence que la peau, les tissus mous sous jacents voire les muscles plus en profondeurs peuvent être déplacés en prenant comme point de rotation l'axe vasculaire (artère + veine) alimentant le lambeau.

Les lambeaux libres

Le lambeau et son pédicule vasculaire sont individualisés et transportés sur un site receveur situé à distance du site donneur et le lambeau est branché sur un axe vasculaire situé dans la région receveuse.

• Le lambeau chinois (ou chinese flap) : utilisé pour les reconstructions de la face, il consiste à prélever un lambeau sur l'avant-bras, en prélevant la peau, les tissus sous-jacents, l'artère et la veine les alimentant, à les brancher sur des artères et veines du cou. On suture ensuite les lambeaux de manière à combler une perte de substance sur la face. On peut lors de cette opération combler la perte de substance de l'avant-bras par un greffon de peau totale provenant du ventre. Il en résulte une mini plastie abdominale avec greffe de peau totale, lambeau libre et chirurgie vasculaire.
• Le Lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap) : La reconstruction par lambeau abdominal de DIEP utilise uniquement la peau et la graisse de l’abdomen préservant ainsi le muscle et son aponévrose. L’intervention a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de graisse prélevé sur l’abdomen. Il s’agit d’une technique délicate où l’on utilise la peau et la graisse du ventre mais sans le muscle, ceci permettant d’éviter les séquelles abdominales. Cette intervention ne constitue que le premier temps de la reconstruction mammaire complète qui demandera en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie. Cette chirurgie reconstructrice est prise en charge par l’Assurance maladie.

Traitement des grands brûlés

On entend par grand brûlé une personne ayant plus de 50% de la surface corporelle brûlée de manière superficielle ou plus de 15% brûlée de manière profonde. Ces cas sont des urgences vitales pour plusieurs raisons :

• Ces patients ont des pertes hydriques très importantes car la peau brûlée n'est plus imperméable, que ce soit pour les entrées ou les sorties de substances
• Ces patients sont privés d'une barrière essentielle à la protection face aux organismes pathogènes (bactéries)

La première urgence est de rétablir l'équilibre hydro-électrolytique en leur évitant la déshydratation et la fuite des sels minéraux.

On peut éventuellement, si la surface cutanée brûlée est très étendue,greffe ensuite sur le patient de la peau d'origine animale, qui sera rejetée par les défenses immunitaires de celui-ci mais qui servira, durant quelque temps, de pansement biologique. C'est une allogreffe. Ce laps de temps peut être exploité pour faire de la culture cellulaire : des cellules de peau du patient sont prélevées et envoyées dans le seul laboratoire capable de faire de la culture « industrielle » de peau situé aux États-Unis. Une fois la surface de peau requise cultivée, le patient est greffé avec cette peau cultivée et reconnue comme du « soi » par ses défenses immunitaires. Il s'agit de la greffe de kératinocytes, encore à l'étude en France, pour de petites surfaces.

Le plus souvent, on réalise des greffes de peau en filet.

Le résultat n'est en rien miraculeux, on ne rétablit que la fonction de barrière de la peau. Les aspects esthétique et fonctionnel (capacité de mouvements) sont moins probants.