Hémochromatose génétique - Définition
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Diagnostic différentiel
En dehors des causes secondaires, de diagnostic évident, il faudra, en l'absence de mutation du gène HFE, rechercher les mutations des autres gènes impliqués dans les hémochromatoses génétiques.
Une mutation du gène HFE peut venir aggraver une hémochromatose secondaire : accumulation du fer plus rapide, par exemple, chez un patient par ailleurs régulièrement transfusé.
Évolution
La plupart des sujets homozygotes pour la mutation C282Y ne présentent aucun signe clinique et n'évolueront pas vers la maladie en particulier si est mis en place, en cas de surcharge en fer significative, un programme de saignée.
La meilleure connaissance actuelle de la maladie et la facilité du diagnostic moléculaire peuvent laisser espérer que les formes cliniques « historiques » (insuffisance cardiaque, hépatocarcinome, etc.) ne seront plus observées.
Mode de transmission
La transmission est de type autosomique récessive : cela signifie que pour être malade il faut que les deux copies du gène HFE portent une mutation (on parle alors de sujet homozygote pour la mutation). La fréquence des hétérozygotes dans certaines régions d'Europe de l’Ouest explique la concentration des patients dans ces régions. Si les deux parents sont hétérozygotes, il y aura, statistiquement, un enfant sur quatre atteint.
Traitement
L'efficacité des traitements est grandement majorée par la découverte précoce de la maladie. Mis en place avant les symptômes graves, ils retardent voire empêchent leurs apparitions. Malheureusement une fois les symptômes hépatiques et rhumatismaux apparus, celui-ci ne pourra plus influer sur leur guérison. Ils devront être pris en charge par d'autres traitements spécifiques des symptômes.
Le traitement principal est représenté par des saignées (phlébotomie) qui reste, à l'heure actuelle, le seul traitement véritablement efficace :
On distingue un traitement d'attaque : saignées toutes les semaines ou tous les 15 jours jusqu'à normalisation du bilan martial.
Puis un traitement d'entretien : saignées régulières dont la périodicité sera adaptée à l'importance de la surcharge en fer. Le volume des saignées correspond habituellement à celui d'un don du sang (250 à 400 ml).
Le but est la normalisation de la ferritinémie et de la saturation de la transferrine afin d'éviter l'évolution vers les complications viscérales. Certains conseillent le maintien d'un taux bas de ferritine (inférieur à 20 μg/l). Les valeurs basses conseillées sont revues à la hausse depuis 2 ans (entre 2004 et 2006). Actuellement (2008) , la valeur cible est 50 μg/l.
Les traitements secondaires ont une efficacité modérée mais représentent un complément ou une alternative en cas de mauvaise tolérance des saignées par le patient (anémie, mauvais capital veineux... ) :
Il consiste en l'absorption de chélateur du fer : La desferrioxamine par injection sous-cutané. Cependant des précautions doivent être prises avant la prescription. Notamment : l'absence de grossesse et l'activité rénale par une surveillance de la créatine.
Il existe aussi des techniques basées sur l'érythraphérèse cependant l'appareillage nécessaire est très coûteux et peu d'établissement en dispose pour ce type de traitement.
Les traitements du futur :
Des travaux de recherche ont, en 2001, mis en évidence une hormone peptidique, sécrétée par le foie, qui inhibe l'absorption du fer alimentaire et son recyclage dans l'organisme en agissant sur les complexes ferroportines présents sur les entérocytes et les macrophages : L'hepcidine. La sécrétion de celle-ci est souvent altérée chez les patients atteint d'hémochromatose héréditaire.
Les tentatives de synthèse artificielle de l'hepcidine ont pour le moment échoué car la molécule (un peptide de 25 acides aminés) présente quatre ponts disulfure qui mettent en échec la plupart des techniques de synthèse en laboratoire.
Certains symptômes de la maladie se traduisent par des douleurs rhumatismales et abdominales, celles-ci peuvent être traitées par des antalgiques et anti-inflammatoires. Cependant, au vu des atteintes hépatiques potentielles ou avérées il est particulièrement important d'éviter les antalgiques hépato-toxique (tel que le paracétamol) et les glucocorticoïdes.
