Programme de médicalisation des systèmes d'information - Définition

Limites du PMSI

Exhaustivité des données

Une rapide analyse des dates de mise en place permet d’affirmer que nous sommes encore dans une phase de montée de charge, voire de démarrage pour certains champs :

• MCO public = 1989 ; privé = 1997
• SSR public = 1998 ; privé = 2003
• HAD 2005
• PSY 29 juin 2006

L’exhaustivité à simplement 99% n’est toujours pas assurée en 2005 à l’AP-HP pour ces établissements MCO en 2006 malgré un démarrage il y a 18 ans.

La mise en place de la Tarification à l’Activité (T2A) en MCO a néanmoins fortement augmenté l’intérêt des différents acteurs pour une exhaustivité à 100% du PMSI puisque c’est lui le vecteur principal de la facturation. Cet intérêt devrait s’étendre en tache d’huile aux autres champs en fonction des choix politiques faits en termes de mode de rémunération des prestations.

Pour rappel, la radiothérapie privée étant facturée en consultation, elle ne fait pas partie du champ du PMSI. Il est actuellement nécessaire de faire une extrapolation à partir des données de la SAE et des données de radiothérapie faites dans le public. Néanmoins, la mesure n° 1 du plan « Cancer » prévoit son intégration ; ce dossier est dans les mains de l'INCA (Institut National du CAncer).

Qualité des données

La responsabilité du codage est portée uniquement par le clinicien. Elle l’amène trop souvent à coder en utilisant des codes approximatifs, voire parfois avec un lien très éloigné avec les pathologies soignées.

Par ailleurs, un effet pervers de la T2A est le risque localisé de dévoiement du codage afin de modifier le groupage et donc d’obtenir un remboursement du coût du séjour supérieur au coût réel. Ceci s'appelle "l'effet codage", et a été observé dans l'ensemble des pays où un tel système a été mis en place.

Le taux moyen d’erreurs (erreur ou oubli de codes, non-respect des règles de codage) entraînant un changement de GHM (Groupe Homogène de Malades) à l’AP-HP en 2005 était de 15-20%. Toutefois, aucune vérité n'existe en la matière, en dehors de l'avis expert de l'ATIH ; les modèles développés pour cette classification en GHM sont empiriques, avec un plaquage des budgets sur l'activité des établissements. Selon l'ATIH elle même, le taux de corrélation pour le champ MCO est inférieur à 40%.

Le taux d’erreurs vénielles est de l’ordre de 50%.

Référence externe : L’échelle nationale des coûts (ENC)

La valeur du coût de chaque GHM est établie à partir de la comptabilité analytique de quelques établissements volontaires. Cette méthodologie est empreinte d’erreurs manifestes comme les biais de sélection mais aussi d’erreurs sortant du champ du processus comme la mauvaise qualité des clefs de répartitions. Ceci entraîne une forte variabilité de la qualité de valorisation pour chaque GHM (ex : surestimation de la valeur des GHS de radiothérapie)

Le principe de l'ENC

Cette étude nationale des coûts a pour objet de permettre une allocation des ressources d'assurance maladie la plus juste possible. Il est donc constitué une étude concernant :

• une classification des prestations commune
• un financement de l'activité par des tarifs forfaitaires.

Convergence des coûts public et privé

Le but de l'ENC est d'aboutir à une convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé. Cet objectif a été fixé par la Loi de financement de la sécurité sociale de 2005. Actuellement (en 2007) est en cours la campagne ENCC (Etude Nationale des Coûts dite "Commune")

Méthodologie de l'ENCC

• Les principes de découpage analytique
• Le plan comptable simplifié
• Les règles d'affectation des charges
• Le traitement des produits hors tarification hospitalière
• L'identification des charges des sections consommées hors des activités principales de soins
• La déduction des charges directement affectées aux séjours
• La ventilation des fonctions logistiques
• La valorisation des séjours

Le découpage de l'ENC

Le principe analytique est celui de l'homogénéité des sections découpées (=section d'analyse). L'intégralité de l'établissement doit être représenté. Une section d'analyse doit comporter une activité homogène afin de mieux identifier les financements qui s'y rattachent. Ex : isoler les coûts liés à une activité de néonatologie sans réanimation, la néonatologie avec réanimation... Il faut donc un découpage cohérent des UF : unités fonctionnelles et des UM : unités médicales.

L'UF : unité fonctionnelle est la plus petite unité de l'établissement.

L'UM : unité médicale qui sert à constituer le RUM en PMSI / information médicale.

1. Fonction clinique

   Dans le découpage les fonctions cliniques sont :

   • Les activités MCO (Médecine, chirurgie, obstétrique)
   • Le SSR (soins de suite et de réadaptation, rééducation)
   • Les activités de psychiatrie
   • Les activités d'Hospitalisation à Domicile (HAD)
   • Les Consultations et Soins externes
2. Fonction médicotechnique
3. Fonctions logistiques

   Elles comportent la logistique médicale (pharmacie, stérilisation, génie biomédical, section hygiène hospitalière et vigilances) et la logistique et gestion générale (restauration, blanchisserie,services administratifs à caractère général, ou liés au personnel, section accueil et gestions des malades, hôteliers, entretien, maintenance, direction du système d'information et d'organisation, département DIM, section brancardage, transport motorisé (hors SMUR) des patients,...)

4. Redevances des praticiens libéraux et remboursements des budgets annexes
5. Activités subsidiaires
6. Missions d'intérêt général MCO
7. Dotation nationale pour le développement des réseaux

Champ d’application

En 2004, l’hospitalisation a coûté 67 Md€ pour un total des dépenses de santé de 191 Md€ ; le PMSI ne couvre donc que 35% des dépenses de santé. Le champ MCO ne représente, quant à lui, que 78% de l’hospitalisation, soit 28% du total.

A contrario, analyser uniquement le PMSI-MCO revient à ignorer 72% des dépenses de santé. Dans la mesure où il n’ y a aucune corrélation avec les autres champs, aucune extrapolation n’est possible. Le MCOO est actuellement en place dans les établissements privés et publics, à 100%. Le SSR (soins de suite et de rééducation et réadaptation) est en cours de nouveaux calculs de modèles par l'ATIH (organisme de santé publique, chargé de mettre en place la T2A sur un plan informatique et de modélisation). Ces calculs aboutiront courant 2ème trimestre 2008 sauf retard. Le projet est un début de valorisation à partir de 2009. Le PMSI psy, la VAP est en cours de transmission de données (pour de nouveaux calculs) et le ministère espère une mise en place avec valorisation pour 2009. Mais des retards sont déjà annoncés avec report pour 2010.