Ventilation mécanique - Définition

Paramètres de bases

Pression Expiratoire Positive

FiO2

On la règle au minimum pour obtenir une hématose suffisante . Des hauts niveaux de FiO2 sont réputés provoquer des atélectasies. Il faut toutefois anticiper et ne pas hésiter à mettre une FiO2 à 1 en cas d'induction. Idem en cas de transport (période à risque d'extubation)

VM = (Vt -Ve)* f

On règle Vt et f en ventilation contrôlée de manière à avoir une normocapnie. En mode spontané ce qui participe le plus à VM c'est le niveau d'aide (AI).

Seuil de déclenchement

Il existe deux façons dont le patient ventilé peut « déclencher » une respiration, c'est-à-dire dont le ventilateur peut se rendre compte que le patient fait un effort respiratoire; la majorité des ventilateurs modernes offrent les deux possibilités. Notez que pour des raisons techniques, il est impossible d'utiliser les deux en même temps.

• Déclenchement par pression : l'inspiration se déclenche lorsque le patient crée une pression négative (ou sous le niveau de PEP) en inspirant. C'est le plus ancien des modes de déclenchement.

• Déclenchement par débit : le respirateur laisse circuler un certain débit de gaz dans le circuit pendant la pause respiratoire. Lorsque le débit du côté expiratoire du circuit est plus petit que celui du côté inspiratoire, le respirateur sait que le patient a débuté une inspiration. Ce mode de déclenchement a été développé dans le but de diminuer le travail que doit fournir le patient pour déclencher une inspiration.

Ajustement : bien qu'il soit en général admis qu'un seuil de déclenchement le plus bas possible soit souhaitable pour minimiser l'effort que le patient doit fournir, il est important de savoir qu'un seuil de déclenchement trop sensible peut être la cause d'auto-déclenchement. On parle d'auto-déclenchement lorsque le respirateur interprète comme un effort respiratoire ce qui n'en est pas un (ex : battement cardiaque, tubulure secouée, mouvement non-respiratoire du patient, ...).

Aide inspiratoire

Il s'agit d'une pression constante que le ventilateur applique au cours du temps inspiratoire afin de faciliter les respirations du patient. Son niveau est ajusté par le clinicien en fonction des volumes courants désirés et de l'efficacité des respirations spontanées du patient.

Certaines machines offrent un asservissement automatique du niveau d'aide inspiratoire à certains paramètres de la ventilation : la logique de l'algorithme est de s'adapter aux besoins du malade en augmentant l'aide s'il se fatigue et inversement. L'asservissement se fait sur le volume courant (Siemens) ou sur la fréquence (Taema).

Concepts de base

Il existe de multiples modes ventilatoires.

Pour se repérer il faut se rappeler que la ventilation mécanique tente de suppléer ou assister la ventilation du patient avec deux objectifs :

• assurer l'oxygénation. Pour cela on peut quel que soit le mode régler la FiO2et la PEEP.
• permettre l'élimination du gaz carbonique. Pour cela il faut distinguer les modes contrôlés ou la consigne de ventilation alvéolaire minute choisie par le prescripteur sera toujours délivrée par la machine des modes spontanés ou au contraire il n'y a aucune garantie sur le volume minute délivré. Il résulte dans ce cas de la juste adéquation entre les capacités du patient et les réglages de la machine.

A côté des multiples modes, il existe de multiples interfaces. L’interface avec le patient est soit invasive :

• sonde orotrachéale, nasotrachéale ou de trachéotomie
• masque laryngé

soit non invasive (Ventilation Non Invasive (VNI)):

• masque bucco nasal, nasal ou facial

Il n'y a pas de lien strictement obligatoire entre mode et interface toutefois il est habituel d'utiliser seulement des modes spontanés en VNI.

Déclenchement

Déclenchement inspiratoire : le trigger inspiratoire représente la sensibilité avec laquelle la machine reconnaît un effort inspiratoire du patient. Si le patient déclenche la machine (c'est-à-dire produit un effort supérieur au seuil du trigger) la machine déclenche un cycle contrôlé si le patient est en VAC ou spontané si le patient est en VS aide). Son réglage est facultatif en VAC (selon le niveau d'éveil du patient) en revanche il est fondamental en mode spontané.

Déclenchement expiratoire (sensibilité expiratoire) : en ventilation contrôlée la fermeture des valves inspiratoires et/ ou l'ouverture des valves expiratoires résultent simplement des paramètres de volume courant et de fréquence. Dans les modes de ventilation spontanés, la fin de l'inspiration (ouverture de la valve expiratoire) survient lorsque le débit inspiratoire a atteint un certain pourcentage du débit inspiratoire de pointe. Par exemple, avec une sensibilité expiratoire a 20%, une inspiration ayant atteint un débit inspiratoire de pointe de 70 l/min prendra fin lorsque le débit inspiratoire aura diminué a 14 l/min. Plusieurs respirateurs récents permettent d'ajuster ce seuil.

Alarmes

Cette fonctionnalité essentielle du ventilateur a deux buts :

• Avertir le personnel clinique lorsque certains paramètres atteignent des valeurs critiques.
• Cesser l'inspiration dans le cas de certaines de ces valeurs.

Il existe de multiples alarmes. En pratique seulement certaines sont fondamentales à régler. Ce sont: Quel que soit le mode:

• Pression maximale. L'atteinte de cette pression entraine toujours la fin de l'inspiration.
• Pression minimale. L'atteinte de cette pression indique un débranchement du patient et / ou une extubation

En mode spontanée:

• Fréquence maximale
• Ventilation minute minimale
• Apnée (temps maximal)