Cancer du rein - Définition

Suivi des patients

Les patients opérés pour un cancer du rein doivent être suivis durant 10 ans, chaque 6 mois pendant 5 ans, puis chaque année les années suivantes. Cette surveillance doit être clinique, biologique et radiologique.

Traitement

Modalités thérapeutiques

Le traitement du cancer du rein est multimodal, il repose sur les traitements locaux (chirurgie, radiofréquence et cryoablation) et les traitements généraux (thérapies ciblées et immunothérapie)

Traitement chirurgical du cancer du rein

Le traitement curatif du cancer du rein est basé sur la chirurgie qui consiste à assurer l'exérèse de la tumeur primitive. Ce geste est appelé : néphrectomie. La néphrectomie peut être pratiquée par voie chirurgicale à ciel ouvert ou par laparoscopie. La néphrectomie peut être radicale et totale, ou partielle pour conserver une partie du parenchyme rénal normal. Initialement réservée aux cancers du rein sur rein unique la néphrectomie partielle a vue ses indications élargies progressivement.

Traitement médical du cancer du rein

En cas de situation métastatique le traitement a été longtemps limité à l'immunothérapie par l'interféron alpha et/ou l'interleukine 2. Plus récemment (2005-2006), les traitements anti-angiogéniques, s'opposant au développement de la néo-angiogenèse, ont révolutionné la prise en charge des patients.

Bévacizumab

Les tout premiers résultats, rompant avec des années de stagnation, ont été obtenus avec le bévacizumab (Avastin) (anticorps bloquant dirigé contre le VEGF), utilisable aussi dans les cancers du colon, du sein et du poumon, tous au stade de métastases. Comparé à l'interféron seul, l'association bévacizumab-interféron double le temps de survie sans progression. celui-ci passe de 5 à 10 mois. Le bévacizumab a obtenu son AMM dans le cancer du rein avancé et/ou métastatique le 14 décembre 2007 (voir site emea)

Sorafenib

Le sorafenib (Nexavar) (Inhibiteur de plusieurs Tyrosine kinases, Raf, PDGFR, VEGFR2 & 3 et c-Kit) est le premier à avoir été disponible par voie orale, en juillet 2006 en France, après avoir démontré, dans une large étude le comparant à l'interferon alpha, une supériorité sans équivoque, et un grand nombre de maladies métastatiques stabilisées. Le sorafenib a obtenu en France l'Autorisation de Mise sur le Marché dans "le traitement du carcinome rénal avancé après échec d’un traitement à base d’interféron alfa ou d’interleukine 2 ou chez des patients pour lesquels ces traitements sont considérés comme inadaptés". Dans la mesure où aucune étude n'a jamais démontré de supériorité nette, en gain de survie globale par exemple, des cytokines, il est aisé de les considérer comme inadaptées et de pouvoir, ainsi, prescrire le sorafenib sans attendre l'échec (qui n'est pas forcément immédiat ni constant, c'est là toute la difficulté des choix thérapeutiques) d'un traitement par interferon.

Sunitinib

Le sunitinib (Sutent) (Inhibe différents récepteurs Tyrosine kinases: PDGFR, VEGFR, c-Kit, RET, CSF-1R, Flt3) entraine notamment un taux de réponses objectives en première ligne supérieur à 30%, une augmentation de la survie sans progression de la maladie et probablement un gain de survie en comparaison des traitements antérieurs. Le sunitinib a obtenu l'Autorisation de Mise sur le Marché en France dans " le traitement des cancers du rein avancés et/ou métastatiques".

Temsirolimus

Le temsirolimus (Torisel) est un inhibiteur de mTor (mammalian target of rapamycin), autre cible privilégiée de la voie intra-cellulaire conduisant à la prolifération cellulaire, l'invasion, la néoangiogénèse. Le Torisel est le seul médicament disponible qui ait démontré une activité statistiquement significative par rapport à l'interferon, chez les malades souffrant d'un cancer du rein métastatique de mauvais pronostic (selon la classification de Motzer). Il est également le seul, pour le moment, à démontrer cet avantage en termes de survie globale.

Everolimus

L'everolimus (Afinitor) actuellement disponible pour les patients en échec d'une première ligne de traitement par thérapie ciblée, est issu de la même famille de molécules ciblant la voie mTor. L'essai RECORD-1, présenté en 2008 au congrès de l'ASCO, a montré une supériorité (en termes de survie sans progression) de l'everolimus versus un placebo, pour les patients dont la maladie évoluait malgré un traitement initial par sunitinib, bevacizumab ou autre.

Pazopanib

Le Pazopanib est une molécule autorisée à prescription aux États-Unis dans les cancers du rein métastatiques après la présentation d'une étude randomisée versus placebo (ce qui a été largement critiqué, à l'heure ou beaucoup de molécules auraient pu servir de comparateur, mais l'essai avait été construit avant la mise à disposition du sunitinib et du sorafenib, en particulier dans certains pays, incluant, de ce fait, bon nombre de malades dans ce protocole). L'efficacité semble similaire à celle des principaux inhibiteurs de tyrosine kinase, et la tolérance meilleure, mais seulement par le jeu de comparaisons indirectes. Un essai comparant Sunitinib et Pazopanib, avec cross-over obligatoire, et large enquête de qualité de vie, va débuter en avril 2010 en France.

Axitinib

L'axitinib semble produire un taux de réponse et de survie sans progression plus importants que ses devancières et va probablement enrichir les possibilités thérapeutiques à venir.

Beaucoup d'essais cliniques de par le monde sont en cours pour essayer de combiner entre eux ces principaux traitements, pour tirer bénéfice de leurs modes d'actions respectifs, mais également pour les positionner en post-opératoire (traitement adjuvant) ou en pré-opératoire (traitement néo-adjuvant).

Stratégie thérapeutique

Traitement du cancer du rein localisé

Le traitement du cancer du rein localisé repose sur la chirurgie.

Traitement du cancer du rein métastatique

Lorsque les métastases sont découvertes au moment du diagnostic (métastases synchrones), il est justifié de réaliser la néphrectomie, si cette chirurgie n'est pas trop délabrante. Plusieurs études ont en effet démontré l'intérêt de l'ablation de la tumeur primitive dans ce contexte. Il existe des observation rares de régression spontanées des métastases pulmonaires chez certains patients. Toutefois, l'intérêt de la néphrectomie chez le patient métastatique n'a jamais été comparé aux traitements antiangiogéniques. Ainsi, un essai européen sera prochainement ouvert, comparant en deux bras sunitinib seul vs sunitinib + néphrectomie pour les patients avec un carcinome à cellules claires.

Il faut toujours discuter d'une exérèse chirurgicale des métastases chez un patient en bon état général, avec une maladie d'évolution lente et des sites métastatiques accessibles a la chirurgie. En effet, seul le traitement chirurgical du cancer du rein métastatique semble permettre, dans un nombre limité de cas, de guérir ce cancer. Le traitement médical ne permet que de ralentir l'évolution de la maladie.

En l'absence de possibilité de traitement curatif, le traitement du cancer du rein métastatique repose sur un traitement médical. en première ligne :

• bevacizumab (I.V.) + interféron (sous-cutané)
• sunitinib (oral)
• temsirolimus (I.V.) en particulier pour les patients de mauvais pronostic (cf. critères de Motzer)

en deuxième ligne, après échec de l'interféron :

• sorafénib (oral)

en deuxième ligne de traitement après échec d'une thérapie ciblée :

• everolimus (oral)