Lithiase salivaire - Définition

traitement

traitement non chirurgical

1- ENDOSCOPIE

L’endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce aux progrès de la technologie et à la fabrication de fibroscopes ultrafins de moins d’un millimètre de diamètre. Nous avons réalisé la première endoscopie au monde d’une glande parotide en décembre 1988. Depuis, nous en avons effectué 1205. Cette étude a pour but de démontrer les possibilités diagnostic et thérapeutique de cette technique qui s’est avérée d’une grande fiabilité et a permis l’ablation de 697 lithiases par les voies naturelles.

A- Matériels et méthodes Techniquement, 1045 endoscopies de 1988 à 2001 ont été réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins souples “Olympus©” de 0,4, 0,8 et 1,1 mm, et 160 de 2001 à 2004 avec un endoscope semi-rigide Storz© de 1,2 mm. de diamètre. Le protocole utilisé est toujours le même depuis treize ans. Nous pratiquons dans un premier temps le repérage de la lithiase. Pour cela, nous effectuons un cliché sans préparation, de face ou de profil ou mieux une tomographie panoramique des maxillaires, suivie d’un cliché intra-buccal occlusal pour les glandes submandibulaires et pour les calculs situés dans les canaux excréteurs. Une échographie des glandes salivaires est pratiquée ceci ayant pour but de visualiser parenchyme glandulaire et de savoir s’il existe une souffrance glandulaire ou une atrophie glandulaire due aux infections chroniques. Dans un dernier temps, nous pratiquons une sialographie avec simplement injection du canal jusqu’à l’obstacle pour obtenir le diamètre du canal excréteur et son degré de dilatation. Si toutes les conditions sont réunies, c’est-à-dire un canal excréteur perméable, une lithiase mobile située dans ce canal et une glande salivaire non atrophique et fonctionnelle, nous envisageons la fibroscopie.

L’introduction du fibroscope se fait après dilatation simple de l’ostium à l’aide de sondes calibrées atraumatiques. Nous avons testé au cours de ces 13 années plusieurs diamètres d’endoscopes dont un de 1,1 mm avec canal opérateur de 500 microns permettant la mise en place d’une sonde laser à quartz de 300 microns. Ainsi nous avons pu essayer de pratiquer des lithotripsies intra canalaire à l’aide d’un Dye laser pulsé. Devant l’extrême finesse du matériel endoscopique, il n’existe pas de béquillage et le guidage est effectué par des mouvements manuels par voie externe au contact de la peau ou de la muqueuse buccale. Aucune anesthésie n’est nécessaire pour cet examen qui est totalement indolore.

Les ablations de calculs salivaires ont commencé en avril 1990, après réalisation d’une pince à panier miniaturisée de 0,8 mm. de diamètre (Olympus®). Cette dernière est descendue à l’aveugle dans le canal excréteur de la glande, en effet, il n’est pas possible de garder le fibroscope en place en raison de l’étroitesse des canaux salivaires.

B- Résultats a- Endoscopies À partir de décembre 1988, dans un premier temps, 66 (6.4%) glandes salivaires réputées normales 34 (3.3%) submandibulaires, 32 (3.1%) parotides) après sialographie ont été examinées. Ceci afin d’obtenir une anatomie endoscopique des différents canaux salivaires des glandes submandibulaires et parotides. Ensuite, nous avons fibroscopé 1139 (93.6%) glandes pathologiques: 921 (72.5%) glandes lithiasiques, 618 (50.1%) glandes submandibulaires, 303 (22.4%) glandes parotides et 218 (21%) glandes pathologiques présentant des infections chroniques (85 ou 7,8%), des sténoses (64 ou 6,2%), des ganglions (48 ou 5%), des processus tumoraux (21 ou 2%)). Au total, 1205 endoscopies ont été réalisées en 15 ans. L’examen a toujours été réalisé en ambulatoire sans arrêt de travail. La répartition est équivalente dans les deux sexes, l’age varie de 4 à 85 ans (moy. 44.5)

b- Ablations de lithiases Durant 13 ans, 697 lithiases ont été retirées par les voies naturelles, 526 (81%) lithiases submandibulaires, 420 (58%) étaient uniques, 106 (16%) étaient multiples de 1 à 6 calculs, 177 (19%) lithiases parotidiennes, 162 (16%) unique, 15 (1%) multiples. Il a été possible de pratiquer 42 endoscopies chez des enfants âgés de 5 à 13 ans présentant des lithiases salivaires et d’en faire l’ablation sous endoscopie (35 lithiases submandibulaires et 7 lithiases parotidiennes), sous anesthésie locale de l'ostium du canal de Wharton ou de Sténon et avec des suites opératoires indolores.

En juillet 1992, nous avions commencé à pratiquer des lithotripsies in situ par l'intermédiaire du laser pulsé à colorant (Pulsolith®Dye Laser Technomed International/France) sous contrôle endoscopique pour fragmenter les plus grosses lithiases bloquées soit dans le bassinet d'une glande, soit dans le canal excréteur, sans léser la glande ou le canal. En effet, l'action du laser pulsé à colorant n’est efficace que sur les lithiases de couleur jaune et de consistance dure et non pas sur les tissus mous de couleur rouge. Nous avions totalisé entre juillet 1992 et mars 1994, 45 lithotripsies (39 calculs submandibulaires et 6 parotidiens). Les fragmentations étaient le plus souvent partielles permettant le rétablissement d'un flux salivaire, diminuant les crises de coliques salivaires et les infections. Plusieurs séances étaient nécessaires pour effectuer une fragmentation suffisante avec réduction de plus de 80% du volume du calcul. L'énergie délivrée par chaque impulsion laser était d'environ 40 à 60 millijoules à une fréquence de 10 Hz. Une anesthésie locale était nécessaire pour pratiquer la fragmentation in situ. Ce procédé a été abandonné, en raison des contraintes mécaniques trop importantes imposées à l'endoscope endommageant la lentille frontale et remplacé par la lithotripsie extra corporelle à ondes de choc électromagnétique.

Nous avons eu 53 échecs (3,1%), 19 glandes submandibulaires présentaient des canaux de Wharton trop fins et 13 glandes parotides dont il a été impossible de franchir le coude du muscle Buccinateur du canal de Sténon.

L’endoscopie a permis de mettre en évidence 102 (5%) micros lithiases radio transparentes, non visibles par les moyens radiologiques conventionnels. Elle a aussi permis d’étayer le mécanisme physiopathologique des parotidites chroniques par absence d’une petite valvule normalement située à la jonction du canal de Sténon et du bassinet empêchant le reflux salivaire endo parotidien.

C- Incident et accident de l’endoscopie. Aucun incident ou accident n'est survenu jusqu'à ce jour au cours d'une endoscopie, mais il faut savoir, qu'une dilatation mal conduite peut entraîner une perforation du canal excréteur de la glande, soit au niveau du muscle masséter pour la glande parotide, soit dans le plancher de la bouche pour la glande sous-maxillaire. Cet incident doit conduire à l'arrêt de l'examen. L'endoscopie en elle-même doit être pratiquée de la façon la plus douce possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le franchissement d'un obstacle doit être réalisé après avoir examiné les parois du canal, apprécié le degré d'inflammation à ce niveau et l'élasticité permettant le passage de l'endoscope. Toute manœuvre brusque doit être prohibée.

En ce qui concerne l'ablation de lithiase, nous avons eu un incident par blocage de la sonde à panier, après avoir clampé le calcul dans le bassinet de la glande parotide, au niveau de la jonction du canal de Sténon et de la glande. La sonde a été laissée en place et la parotidectomie superficielle avec conservation du nerf facial pratiquée quelque temps après. Les extractions de lithiase salivaire ne doivent être pratiquées qu'après avoir attentivement examiné d'une part le calcul, d'autre part le canal excréteur, sa taille par rapport à la lithiase et son degré d'élasticité permettant le passage du corps étranger par les voies naturelles. En effet, une fois la lithiase attrapée dans la sonde à panier miniaturisée, il ne sera plus possible de la relâcher dans le canal, l'étroitesse des parois maintenant le calcul en place dans la sonde, et quelles que soient les manœuvres faites sur la sonde. Le risque majeur d'une extraction de lithiase salivaire mal conduite se traduira par l'ablation de la glande du fait du blocage de la sonde à panier miniaturisée soit dans le bassinet soit dans le canal principal de la glande. Avec le développement de la lithotripsie extra corporelle à ondes chocs électro-magnétiques ce type d'incident diminue, la fragmentation en fines particules de la lithiase permettant son élimination spontanée par l'ostium de la glande.

2- LITHOTRYPSIE La lithotripsie extra corporelle des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d'un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs électromagnétiques permettant la fragmentation sans lésions glandulaires.

A- Méthode et matériel

      Il est désormais possible de fragmenter des calculs situés dans les glandes salivaires par voie extracorporelle. Pour cela, nous utilisons un  nouvel appareil de lithotripsie extra corporelle le Minitlith SL1© (Storz Médical©) que nous avons mis au point et destiné uniquement aux glandes salivaires. Un repérage par sonde d'échographie de 7,5 MHz. permet de situer exactement la lithiase et  des ondes chocs électromagnétiques focalisées sur le calcul le fragmentent. Les résidus sont soit évacués spontanément par la salive dans le canal excréteur, soit enlevés par micro vidéo endoscopie à l’aide d’une pince à panier miniaturisée.  Ce nouveau traitement est pratiquement indolore, n'utilisant aucune anesthésie. Le patient est installé en position demi assise. L'onde de choc étant extrêmement focalisée 2,5 mm. sur 20 mm. Les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites. Son énergie est adaptée pour les calculs salivaires et varie de 5 à 30 mPa. La fréquence de tir est de 120 coups par minute, mais peut être réduite à 90 ou 60 coups par minute. Il faut compter 1500 +/- 500 coups par séance et chaque séance est espacée d'un mois. (Figure 8)      

B- Indication et contre-indication

La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs qui se trouvent dans les glandes submandibulaires ou parotides en excluant toutes lithiases dont l’abord pourrait être endoscopique ou chirurgical endobuccale, sans risque de lésion nerveuse tant au niveau du nerf lingual que du nerf facial. La taille de la lithiase n'a que peu d'importance, elle peut varier de 1 mm à 3 cm, mais son repérage échographique doit être parfaitement effectué. Il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire, au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques jours avant la lithotripsie. La sialographie reste l'examen radiologique de référence avant toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal excréteur de la glande salivaire. Si ce canal est trop fin (moins d'un millimètre) pour laisser sortir les fragments lithiasiques, seul le traitement chirurgical restera valable. La tomodensitométrie n'apporte que peu de renseignements sur le système canalaire glandulaire. La résonance magnétique nucléaire n'est d'aucune utilité. Enfin, il faut demander une crase sanguine. Toute perturbation de l'hémostase contre-indique la lithotritie. Le contrôle des traitements anti-coagulants doit se faire 24 H. avant la thérapeutique.

C- Résultats

De juillet 1995 à avril 2004, nous avons traité 768 patients, se répartissant en 377 (49%) hommes et 391 (51%) femmes. L'age des patients traités varie de 6 à 85 ans soit une moyenne de 45,5 ans. - 488 (65,5%) présentaient une lithiase submandibulaire unique ou multiple, 280 (34,5%) une lithiase parotidienne. - 471 lithiases (63%) ont été détruites (234 submandibulaires, 237 parotides). 272 (37%) ont été réduites de volume avec des fragments résiduels de 3 à 5 mm.249 submanbibulaires, 23 parotides. - 698 (97%) patients ne présentent plus aucun symptôme douloureux de type colique salivaire au moment des repas. Les fragments sont évacués spontanément dans la salive ou retirés à l'aide de la micro-pince à panier sous endoscopie avec sphinctérotomie de l'ostium du canal excréteur. - 42 (3%) patients ont continué de présenter des coliques salivaires, 25 (2%) ont subi une submandibullectomie qui a permis de révéler un blocage des fragments à la jonction du canal de Wharton et bassinet avec un aspect macroscopique de sous maxillite chronique, 12 (1%) ont été mis sous traitement anti-infectieux, anti-inflammatoires type corticoïdes et antalgiques et ont vu leurs signes régresser. Nous pouvons remarquer que toutes les lithiases ont été fragmentées quelle que soit leur taille soit 100% des cas traités.(Figure 9, 10 et 11)

D- Effets indésirables Quelques effets indésirables transitoires ont été observés au cours de la lithotripsie comme des pétéchies au point d'impact du tube (272 patients 36%), des douleurs légères s'associant à un gonflement de la glande traitée (180 patients 22,5% ), des hémorragies canalaires (485 patients 64,5%) spontanément réduites. Dans les 15 jours qui suivent le traitement, nous avons observé 310 (36%) cas d'infections glandulaires traitées par antibiothérapie et corticoïde. Notons qu'aucune anesthésie n'a été pratiquée, aucun sédatif majeur prescrit, et nous n'avons observé aucune lésion du nerf facial transitoire ou définitive au niveau de la glande parotide.

Enfin, nous rappellerons la fragilité extrême du parenchyme glandulaire salivaire qui ne supporte pas les traumatismes et c'est la raison pour laquelle nous déconseillons toute tentative de lithotripsie sur des matériels non adaptés comme les tables de lithotripsie rénale dont ni le repérage du calcul, ni la puissance de fragmentation, ni la position du patient ne sont adaptés aux glandes salivaires et entraîneraient des lésions irréversibles.

III Discussion

La phase de diagnostic doit permettre de mettre en évidence au niveau des glandes atteintes la meilleure méthode qui sera choisie pour l’ablation de la lithiase. Idéalement, un canal d’environ 3 mm., une lithiase mobile et une glande non atrophique sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas présentes avec un canal étroit, une lithiase enclavée et une glande peu fonctionnelle, alors l’endoscopie sera pratiquée de façon la plus douce. L’endoscopie dépend aussi de l’anatomie des canaux excréteurs, en effet un coude du buccinateur trop accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharthon trop fin ne permettront pas la mise en place de l’endoscope. Normalement aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d’un endoscope ultra-fin de 0,8 mm. de diamètre dans une glande salivaire. La présence de pus franc dans le canal excréteur d’une glande peut altérer la vision, mais un lavage doux à l’aide de sérum physiologique rétablira les conditions normales. L’endoscopie permet d’affiner certain diagnostic. En effet, des patients souffrant de coliques salivaires et dont les examens radiologiques se sont révélés normaux, ont pu grâce à l’endoscopie voir leurs troubles mis en évidence. Des micro lithiases radio transparentes sont ainsi parfaitement détectées et traitées. L’efficacité de l’endoscopie est en général immédiate entraînant après l’ablation du calcul une sédation des crises douloureuses. Il peut exister dans les 48h. une infection, due au traumatisme du canalaire. Un point important est à souligner, lorsqu’une glande salivaire a été mise en souffrance pendant une longue période par une lithiase, avec des infections chroniques, le fait de faire l’ablation de la lithiase entraîne une reprise de l’activité sécrétoire. Contrairement à ce qui était admis jusqu’à ce jour, les glandes salivaires ne sont que très rarement détruites complètement et leur activité peut reprendre lors de la levée de l’obstacle. Ceci a été parfaitement démontré sur des patients qui présentaient une atrophie glandulaire avant l’ablation du calcul et qui ont récupérés une fonction salivaire sub-normale après l’ablation de l’obstacle. Les échecs de l’endoscopie ont été dus à des problèmes anatomiques, soit par la présence de canaux excréteurs trop fins, soit par des coudes du buccinateur trop important au niveau des glandes parotides. Les limites de l’ablation d’un calcul par voie endoscopique sont dues soit la grosseur de la lithiase qui ne peut pas passer par le canal excréteur, soit par sa position, niché dans le bassinet d’une glande ou enclavé dans un canal primaire ou secondaire. Dans les premiers temps de la série, nous avons eu un accident par blocage de la pince à panier dans le bassinet d’une glande parotide lors de l’ablation d’une lithiase entraînant une parotidectomie. Nous avons alors pris les précautions nécessaires pour la poursuite de l’étude : tout calcul dépassant la taille de 3 mm et situé dans le bassinet d’une glande devait être soumis dans un premier temps à la fragmentation extra corporelle. C’est la raison pour laquelle nous n’avons que très peu d’incidents. La composition chimique des calculs salivaires a été étudiée par quelques auteurs. La plupart des lithiases sont faites de plusieurs composants. 6,13 Il est apparu pour certains auteurs que les calculs de couleur jaune étaient parfaitement détruits par le laser pulsé à colorant ou Dye laser Pulsolith® ; quoi qu’il en soit la composition exacte n’a pas encore été déterminée. La lithotripsie intra-corporelle a été commencée pour fragmenter les calculs de grandes tailles et ceux situés dans les bassinets des glandes. Fréquemment, cette fragmentation était partielle, permettant de rétablir temporairement le flux salivaire jusqu’à la cession suivante 3 à 4 semaines plus tard. Les endoscopes souples étaient trop fragiles pour les contraintes physiques et cette méthode a été abandonnée au profit de la lithotripsie extra-corporelle. La lithotripsie extra corporelle a pu être utilisée quelle que soit la taille et la position du calcul dans les glandes salivaires.Peu de contre indications sont décrites pour cette méthode : infection aiguë, anomalie de la crase sanguine et prise anti-coagulants. Il est recommandé de n’utiliser que les lithotripteurs spécialement conçus pour les lithiases salivaires. Les lithotripteurs rénaux doivent être proscrit. Enfin, s’il apparaît que le canal excréteur de la glande est trop étroit moins d’un millimètre de diamètre, ne pouvant laisser les fragments s’évacuer, seule l’intervention chirurgicale sera valable.

IV Conclusion

La formidable évolution des nouvelles technologies non invasives a permis durant ces 15 dernières années de pratiquer une série de 1973 cas. L’endoscopie interventionnelle avec la micro instrumentation et la lithotripsie intra-corporelle ont permis de retirer avec succès les lithiases aussi bien dans les glandes sub-mandibulaires que parotides dans 96% des 1134 cas. La lithotripsie extra corporelle pratiquée sur 768 cas a permis de détruire complètement 63% dont 35% ont été évacués soit spontanément soit par endoscopie. Ceci a permis d’éviter aux patients une chirurgie plus lourde. Le diagnostic et la sélection doivent être correctement posés, afin d’utiliser la meilleure méthode soit endoscopie soit lithotripsie extra corporelle. La chirurgie conventionnelle continue d’être effective et nécessaire dans les cas inappropriés et les échecs de ces nouvelles techniques.

V- Références

1) Katz, Ph, Fritsch, MH: Salivary stones: innovative techniques in diagnosis and treatment. Current Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 11:173-178, 2003 2) Marmary Y: A novel and non-invasive method for the removal of salivary gland stones. Int J Oral Maxillofac Surg 1986, 15:585-587. 3) Brouns JJ, Hendrikx AJ, Bierkens AF: Removal of salivary stones with the aid of a lithotripter. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17:329-330. 4) Katz, PH: Un nouveau mode d’ exploration des glandes salivaries: la fibroscopie.Information Dentaire 1990, 8:785-786. 5) Katz PH: Endoscopie des glands salivaries. Ann Radiologie (Paris) 1991,34(1):110-113. 6) Sterenborg H: Van den Akker H, Van der Meulen C, et al: Laserlithotripsy of salivary stones: a comparison between the pulsed dye laser and HO-YSGG laser. Med J Sciences 1990, 5:357-362.

Docteur Philippe Katz, Institut d'Explorations Fonctionnelles des Glandes Salivaire. Pairs

traitement médical

• Antispasmodiques (pour favoriser la vidange salivaire) de façon préventive et au moment de la crise
• Antibiotiques à large spectre pour éviter l’extension de l’infection ou la surinfection
• Anti-inflammatoires et analgésiques
• Les médicaments destinés à augmenter ou diminuer la quantité de salive sont prescrits en fonction d’indications particulières

traitement chirurgical

• Exérèse simple du calcul : dans le cas d’une lithiase unique proche de l’ostium, sous anesthésie locale
• Exérèse glandulaire : le seul traitement radical
• Sous-maxillectomie : respect des éléments nerveux (nerf facial, lingual, hypoglosse), et fermeture plan par plan sur drainage aspiratif.

Les soins infirmiers

• Pansement légèrement compressif pour combler le vide, refait après 48 heures de la même manière, puis allégé 24 à 48 heures après suppression du drainage
• Retrait du drainage dès arrêt de la production (2° ou 3° jour)
• Retrait des points au 5° ou 6° jour
• Prescriptions post opératoires variables (antibiotiques et analgésiques selon les cas)
• Surveillance d’une possible paralysie faciale inférieure par atteinte du rameau marginal mandibulaire