Vancomycine - Définition

Spectre d’action

La Vancomycine exerce donc son action uniquement sur les Gram positifs.

• staphylocoques, tel le Staphylococcus aureus ou les staphylocoques à coagulase négative, même résistants à la méticilline. Les résistances restent exceptionnelles ;
• streptocoques, quels qu’ils soient, y compris les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline ;
• les entérocoques. On peut toutefois rencontrer en clinique humaine, des souches d’entérocoques (surtout chez E faecium) résistant aux glycopeptides ;
• anaérobies stricts à Gram positifs : cocci anaérobies, Clostridium (C perfringens et C difficile). La vancomycine par voie orale est active dans le cas des colites pseudomembraneuses à C difficile ;
• Listeria monocytogenes : activité bactériostatique in vitro, mais la diffusion de la vancomycine est aléatoire dans le liquide céphalorachidien lorsque les méninges sont enflammées; en clinique, ces méningites sont donc traitées à l'ampicilline, et même si le traitement empirique en début de prise en charge d'une méningite inclut déjà de la vancomycine IV, on y ajoutera de l'ampicilline si les circonstances (patient âgé ou immunosupprimé par exemple) font suspecter Listeria comme agent causal.

Effets secondaires

• Les réactions anaphylactoïdes, induite par une histamino-libération comportent des douleurs de type pulsatile dans les muscles du dos et du cou, des réactions de flush cutané du cou et des épaules, avec une fine éruption transitoire, éventuellement urticarienne : c’est le syndrome de « l’homme-rouge ». Exceptionnellement, une hypotension, voire un collapsus cardiovasculaire (en particulier chez l'enfant et le nourrisson) ont été observés lors d'injections rapides. Dans la plupart des cas, ces réactions peuvent être évitées par une perfusion lente (en 60 mn minimum) et une dilution suffisante.
• Nausées et vomissements sont des effets indésirables possibles.
• La toxicité veineuse locale (endoveinite) est consécutive à l'administration par voie périphérique. Elle incite à préférer une voie centrale.
• Les risques d'ototoxicité cochléaire et de néphrotoxicité (tubulopathie) sont accrus de façon sensible lorsque les concentrations plasmatiques de vancomycine sont élevées ou le traitement prolongé. Ils le sont d’autant plus que le patient présente une insuffisance rénale. Quelques cas d'atteinte rénale irréversible ont été décrits. L'ototoxicité, surtout rencontrée lors de concentrations plasmatiques supérieures à 70–80 mg·l^-1, et la néphrotoxicité sont potentialisées par l'administration conjointe à d’autres molécules oto- et néphrotoxique, tels les aminosides.
• Les réactions d’hypersensibilité s’observent principalement à partir du 7^e jour : éruption cutanée généralisée, hyperéosinophilie, fièvre.
• De rares cas de thrombopénies (de cause immuno-allergique, c'est-à-dire, par formation d'anticorps anti-plaquettes sanguines) et de neutropénies, parfois sévères mais rapidement réversibles à l'arrêt du traitement, ont été signalés lors de traitement prolongés.

Pharmacocinétique

• La biodisponibilité orale est négligeable. Par voie parentérale, l'administration intraveineuse d'une dose de 1 g permet d'obtenir, deux heures après l'injection, des taux sériques moyens de 25 μg·ml^-1. Vers la 11^e heure, la concentration est de 3 à 12 μg·ml^-1.
• La liaison aux protéines plasmatiques est de 30 à 60 % aux concentrations thérapeutiques.
• La demi-vie sérique, très variable d'un sujet à l'autre, est de 4 à 11 heures.
• La diffusion de la vancomycine est bonne dans les liquides pleural, synovial, péritonéal et péricardique ; par contre, elle est nulle dans le liquide céphalorachidien lorsque les méninges sont saines et aléatoires lorsque celles-ci sont enflammées.
• La vancomycine n'est pas métabolisée dans l'organisme et son excrétion se fait à environ 90% par le rein sous forme active (dont 75% en 24 heures).