Caisse primaire d'assurance maladie - Définition

Système d'information des caisses

C'est en 1979, que la carte d'assuré social (CAS), un document national informatisé violet, a remplacé la vénérable carte d’immatriculation. Cette carte marque le début de l'informatisation des régimes obligatoires d'assurance maladie avec le "Système National".

LASER

Il est remplacé progressivement par LASER (Liquidation Assistée Sur Équipements Répartis) basé sur la saisie manuelle des données sur écran/clavier et le traitement sur unité centrale. La CNIL donne son accord le 26 juillet 1984 (La CNIL donnera un accord le 21 juin 1988 pour la mise à disposition des CPAM d'un système complémentaire nommé LASER CONVERGENCE). En juin 1996, se termine la montée en charge du système LASER, le système informatique de production des caisses, installé dans les unités de gestion réparties dans les services centraux et les centres de paiement. C'est fin 1986 que les CPAM de Marseille et de Toulouse expérimentent les premiers échanges par "transcription magnétique" et la télétransmission avec des tiers (pharmacies, cliniques).

Ramage

Cette transmission non sécurisée des flux de facturation se faisait via le réseau RAMAGE (Réseau de l’Assurance MAladie du régime GEnéral) et sans carte à puce. RAMAGE était constitué :

• d'une partie privative avec des lignes spécialisées entre les CPAM et leur CETELIC (Centre de Traitement ÉLectronique InterCaisse) de rattachement.
• et une partie publique (TRANSPAC) pour les connexions entre les 8 centres inter régionaux CETELIC et entre les CETELIC et le serveur national installé au CREDI Paris II.

Ce réseau X.25 utilisait un protocole de transmission synchrone point à point Xmodem/Cnamts. Ce protocole de transfert des fichiers ne supportait qu'un échange par unités de 128 caractères regroupés en blocs de 8128 caractères au maximum. Le débit de 2400 bps entrainait souvent une saturation aux heures de pointe. Les flux transmis concernaient surtout les pharmaciens, les infirmières libérales et les kinésithérapeutes. Suite à la généralisation d'une norme nationale et Inter-régimes (IRIS (Interface Réseau Information Services)/B2), cette dématérialisation des factures se développe au début des années 90 avec la certification de progiciels de facturation. Les retours NOEMIE (Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permet aux professionnels de santé de récupérer les éventuels rejets de factures pour correction. Mais les professionnels devaient saisir manuellement et de manière exhaustive les informations à partir des attestations papier des assurés. Il fallait, en plus des flux numériques, adresser des duplicatas papiers par courrier postal aux différentes caisses. Le gros avantage était, pour les professions faisant des tiers payants, un règlement nettement plus rapide en 5 jours contre 2 mois pour les factures papiers. En décembre 1997, selon la Direction des Systèmes Informatique de la CNAM [1] , 65.5% des 23 000 officines de pharmacie, 59% des 44000 infirmières, 44.5% des 34500 kinésithérapeutes, 37% des 4000 laboratoires de biologies transmettaient en IRIS B2 certaines factures en tiers payant.

PROGRES

Aujourd'hui les données de facturation des soins sont intégrées dans les systèmes d’informations de l’assurance maladie selon deux modes :

1. Soit par une "saisie à la source", c'est-à-dire directement par les professionnels de santé via la génération des Feuilles de Soins Électroniques (FSE) ;
2. Soit par une saisie des feuilles de soins papier réalisée manuellement par les agents avec le système informatique PROGRES-PN (Prestations en Nature), successeur de LASER, ou par numérisation par scanners des feuilles de soins.

PROGRES est l'application de saisie et de consultation des prestations de l’assurance maladie. Ce système gère les "Prestations en Nature", mais aussi les référentiels assurés/bénéficiaires ainsi que le remboursement des indemnités journalières.

• PROGRES-PN sert pour la saisie des prestations en nature;
• PROGRES-PE/MAJ est utilisé pour la liquidation des prestations en espèces (PE) et la mise à jour (MAJ) des données des assurés dans la Base de Données Opérante (BDO).

En juin 2000, le système central de traitements des données (Systèmes PROGRES et IRIS) fonctionnant dans les CTI de l'assurance maladie est modifié par la mise en place de :

• IMAGE (InforMatisation de l'Archivage par la Gestion Électronique) : archivage et consultation des données de productions en provenance des flux électroniques ou des feuilles papiers saisies par les applications de productions puis numérisées.
• ESOPE (Édition des Décomptes) : permet le transfert des données des décomptes en vue d'un regroupement pour édition dans un centre de traitement différent de celui où les décomptes ont été produits.

BDO (Base de Données Opérantes)

Au niveau des caisses régionales, le "référentiel des assurés" s'appelle BDO (Base de Données Opérantes) Famille. Cette base de données, hébergée dans le CTI local, regroupe différents fichiers contenant les informations concernant tous les individus d'une région relevant du Régime Général. Cette BDO est sollicitée en permanence pour contrôler les données et permettre le traitement de la saisie des factures.

• la BDO "Assurés" ou "Famille" c'est le fichier des assurés.

Elle est alimentée en permanence par la saisie, faite par les techniciens des caisses sur le système PROGRES, des actualisations concernant les assurés. Si nouvelle affiliation, une requête est faite vers la Direction du Système Informatique National des Données Sociales. La DSINDS de la CNAV basée à Tours gère, entre autres, les Référentiels Nationaux (RNIAM) qui permettent la certification du NIR d'un nouvel affilié.

Ces BDO régionales alimentent le Fichier index des assurés. Cette base nationale est gérée par le Centre d’Exploitation National (CEN) de Valenciennes. Il sert surtout aux échanges d'informations avec les partenaires extérieurs comme la CNAV et la CNAM. Des mises à jour réciproques se font entre le RIAM et ce fichier.

IRIS

Le traitement des flux de données est assuré par le système IRIS. Les bases IRIS sont les support des tarifications assurant les ordonnancements (ordre de payer) et les contrôles. Des vérifications automatiques sont faites par rapport aux référentiels sur les bénéficiaires avec vérifications des identités et des droits, sur les nomenclatures des actes et prestations, mais aussi sur les professionnels de santé (droit d’exercer, secteur d'activité). Après ces vérifications il y a :

• soit rejet qui entraîne la correction des données erronées par les services administratifs ou un retour (Retour Noemie) vers les professionnels de santé. Cette opération est appelée "recyclage". La raison du rejet est indiquée sur le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) dans un message "traitement caisse". Par exemple "ETM non trouvée au fichier assuré", ce qui veut dire que la facture comportait une exonération du ticket modérateur (ETM), mais que cette exonération n'est pas présente sur le fichier assuré de la BDO.
• soit acceptation qui entraîne un ordonnancement par le directeur de la caisse et un contrôle par l’agent comptable.

Finalement il y a :

• règlement de l’assuré ou en cas de tiers payant du professionnel de santé;
• restitution, c'est-à-dire émission de décomptes auprès des assurés ou des professionnels de santé;
• IRIS alimente les bases d'historiques ou archives des centres de production :

1. bases MIAM (Machines Informationnelles de l’Assurance Maladie)
2. et dorénavant les bases ERASME régionales qui ont succédé à SIAM (Système Informationnel de l'Assurance Maladie).

ERASME

ERASME (Extraction, Recherche, Analyse, Suivi Médico Economique) est enrichie d’informations sur la gestion des organismes (délais, organisation, qualité). Les données sont conservées pendant 24 mois plus le mois en cours. L'alimentation se fait uniquement par extraction d’autres applications :

1. consommations de soins à partir d'une alimentation quotidienne par IRIS,
2. pour les assurés par extraction hebdomadaire de la BDO Famille,
3. extraction mensuelle du fichier ETANAT (ETAblissements NATionaux) des établissements de santé,
4. extraction chaque mois du FINPS (FIchier National des Professionnels de Santé)
5. extraction chaque mois des codifications;
6. extraction chaque mois des données d' "Hippocrate production", l'application indépendante alimentée chaque jour par les médecins conseils du service médical.

Selon leurs niveaux d'habilitations, les personnels des CPAM, URCAM, ELSM (Échelon Local du Service Médical de l'assurance maladie), DRSM (Direction Régionale du Service Médical de l'assurance maladie) ont accès à certaines informations de cette base.

CTI

9 Centres de Traitement Informatiques (CTI) assurent le support technique des CPAM, la gestion des informations, la transmission des données aux organismes complémentaires ainsi que la remontée quotidienne d’informations vers le SNIIRAM selon une Norme d’Echanges Commune (NEC) à l'ensemble des régimes.

DSI

La Direction des Systèmes Informatiques de la CNAMTS est dirigée par Alain Folliet depuis janvier 2006. Un milliard de FSE (Feuilles de Soins Électroniques) sont traitées chaque année. L'effectif est de 1 500 personnes. Elle comprend 80 000 postes sous Windows et 90 serveurs Unix. La plate-forme applicative est sous Java et la base de données sous Oracle. La migration des serveurs IBM MVS et Bull Gecos vers des plates-formes Unix s'est terminée début 2007.

SNIIR-AM

Le SNIIR-AM (Système National d'Informations Inter-Régimes de l'Assurance Maladie)], alimenté par ERASME pour le régime général, mis en place progressivement depuis 2004, est la base de données nationale à vocation médico-tarifaire contenant des informations sur :

• la consommation de soins remboursés avec le PMSI et codage structurée et standardisée sur les prescripteurs, les exécutants, les actes et les médicaments.
• Avant adressage au SNIIR-AM des données, il y a application de l'algorithme réversible réversible FOIN 1 au NIR de l'assuré, à la date de naissance et sexe du bénéficiaire.

Fichiers concernant la fraude

Certaines CPAM ont pu demander à la CNIL des autorisations pour la mise en place de « traitement automatisé de données à caractère personnel ayant pour finalité le suivi des cas de suspicion de fraudes ainsi que les fraudes détectées », par exemple celle de Montbéliard en 2007.