Cancer de l'ovaire - Définition
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Pronostic
Au diagnostic, les facteurs de bon pronostic sont (ESMO) :
- stade TNM
- tumeur de petite taille (avant et après chirurgie)
- Jeune âge
- Bon état général
- Tumeur autre que mucineuse ou à cellules claires
- Tumeur bien différenciée
- Absence d'ascite
En cours de prise en charge :
- L'absence de normalisation du CA 125 après 3 cycles est un facteur de mauvais pronostic
- une récidive moins de six mois après une chimiothérapie a base de platine est de mauvais pronostic survie médiane inferieure à un an contre plus de trois ans si récidive tardive.
Le pronostic des cancers de l'ovaire reste médiocre malgré les progrès thérapeutiques récent. Le diagnostic tardif de ces lésions, à un stade avancé est la principale cause de ce mauvais pronostic. tout stade confondu la survie à 5 ans est inférieure à 40 %.
La survie à 5 ans est de :
- IA grade 1 >90%
- IA ex grade 1 80%
- IB 75%
- IC 70%
- IIA 60%
- IIB/C 55%
- III sans résidu tumoral 40%
- III avec résidu tumoral 20%
- IV <10%
Dépistage
Il est malaisé car ne donnant que des signes très peu spécifiques au début.
Chez les patientes considérées à haut risque (porteuses d'une mutation sur le gène BRCA1 ou BRCA2), un examen régulier par échographie trans-vaginale avec dosage du marqueur CA 125 est recommandée à partir de 35 ans, voire plus tôt s'il existe une notion de forme familiale précoce. Il peut être proposé une ovariectomie bilatérale systématique chez celles-ci si elles ont plus de 40 ans et l'absence de désir d'enfant.
Stratégie thérapeutique
Les stades limités (I et II)
La chirurgie consiste en une laparotomie initiale, complétée par une hystérectomie, annexectomie et ovariectomie bilatérale. La chirurgie conservatrice peut être discutée chez une jeune femme désireuse de maternité
La chimiothérapie adjuvante n'est pas utile dans la plupart des stades I, le pronostic à long terme étant excellent. Chimiothérapie adjuvante :
- Stades IA Grade I : pas de chimiothérapie adjuvante.
- Stades IB, IC, IIA, IIB, IIC : 6 cycles d'une polychimiothérapie à base de sel de platine, associé à un taxane ou à une anthracycline : PE3 ou Carboplatine-Taxol.
Les stades III et IV
L'objectif chirurgical est d'obtenir un résidu tumoral nul sans chirurgie délabrante.
La chimiothérapie de première ligne est proposée en cas d'exérèse initiale optimale (résidu nul), basée sur 6 cycles d'une polychimiothérapie.
En cas d'exérèse incomplète (résidu macroscopique ou > 1 cm), il est proposé d'effectuer 3 cycles de chimiothérapie avec une réintervention de cytoréduction précoce, suivis de 3 nouveaux cycles de la même chimiothérapie, seule ou en association avec une chimiothérapie intrapéritonéale. L'efficacité de ce plan reste controversée.
Deux essais randomisés ayant montré une augmentation de la survie avec l'administration précoce de chimiothérapie intrapéritonéale, un cathéter intrapéritonéal peut être mis en place lors de l'intervention de cytoréduction précoce lorsqu'il n'existe plus de résidu macroscopique (réponse complète clinique ou résection complète du résidu tumoral).
Traitement de la rechute
Le dosage du CA 125 est pertinent pour surveiller l'évolution d'un cancer de l'ovaire (ESMO 2005). Un scanner est indiquée en cas d'élévation du CA 125. L'élévation de ce marqueur indique très souvent une rechute, avec un mauvais pronostic, quel que soit le traitement.
Malgré une prise en charge initiale correcte le risque de rechute est important. Au stade de rechute il est rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Le délai entre la rechute et la fin de la chimiothérapie initiale est un paramètre essentiel pour guider la stratégie thérapeutique. L'objectif du traitement est de prolonger la survie et retarder les complication liées à la maladie. Le traitement anti-cancéreux repose principalement sur la chimiothérapie. Il y a peu de place pour la chirurgie dans ce contexte. Les soins de support (nutrition, douleur, soutien psychologique, soins palliatifs) sont une dimension essentielle de la prise en charge.
- Progression clinique et radiologique 6 mois ou plus après l'administration de dérivé de platine : Chimiothérapie comportant un sel de platine.
- Progression clinique et radiologique moins de 6 mois après l'administration de dérivé de platine : autre chimiothérapie.
- Augmentation isolée du CA 125 (asymptomatique, imagerie normale) : Pas de traitement ou Tamoxifène 20 à 60 mg/j.
- Progression ganglionnaire périphérique isolée et unique : exérèse chirurgicale ± radiothérapie puis surveillance.
