Leishmaniose viscérale - Définition

Diagnostic

La méthode de choix pour le diagnostic est la mise en évidence d’amastigotes au microscope, sur le produit de la ponction splénique ou de la ponction de moelle osseuse. C'est un procédé techniquement difficile qui est rarement disponible dans les régions du monde où la leishmaniose viscérale est endémique.

Le diagnostic sérologique est beaucoup plus fréquemment utilisé dans les régions où la leishmaniose est endémique. Il est facile d’utiliser une bandelette réactive K39, et le personnel sanitaire d’un village peut être rapidement formé à son emploi. Le kit peut être stocké à température ambiante et aucun matériel supplémentaire ne doit être transporté dans des régions éloignées. Le test d'agglutination directe de l’antigène par un anticorps anti-leishmania utilisé en standard par MSF est beaucoup plus compliqué à utiliser et semble n'avoir aucun avantage par rapport au test K39.

Il y a un certain nombre de problèmes avec les tests sérologiques : dans des zones de forte endémie, toutes les personnes réellement infectées ne développeront pas forcément les symptômes cliniques de la maladie et n’auront pas tous besoin de traitement. En effet, jusqu'à 32% de la population en bonne santé peut avoir un test positif, mais ne pas avoir besoin d’une prise en charge thérapeutique. Réciproquement, parce que les tests sérologiques recherchent une réponse immunitaire et non l'agent pathogène lui-même, le test ne devient pas négatif après la guérison du patient et il ne peut pas être utilisé pour contrôler l’efficacité du traitement, ou détecter la réinfection ou la rechute. De même, les patients présentant un système immunitaire déficient (par exemple, infection par le HIV) auront des tests faussement négatifs.

D'autres tests en cours de développement comportent un test d'agglutination au latex (KAtex), qui est actuellement expérimenté en Asie et en Afrique. Un autre test potentiel détecte l'acide érythrosalicylique.

Histoire et épidémiologie

Le Kala-azar a attiré pour la première fois l'attention des médecins occidentaux en 1824 à Jessore, en Inde, où on a cru au départ avoir affaire à une forme de malaria. L'Inde a donné au kala-azar son nom traditionnel, qui signifie en Hindi « la fièvre noire », ainsi nommée à cause de la coloration noire de la peau qui apparaît sur les extrémités et l'abdomen et qui est l’un des symptômes de la forme indienne de la maladie. L'agent responsable de la maladie a également été isolé pour la première fois en Inde par le médecin écossais William Leishman et le médecin irlandais Charles Donovan, travaillant indépendamment l’un de l’autre. Comme ils ont publié leur découverte presque simultanément, les espèces ont été, pour deux d’entre elles nommées Leishmania donovani.

Aujourd'hui, les noms de kala-azar et de leishmaniose viscérale sont utilisés indifféremment l'un pour l'autre par la communauté scientifique pour désigner la forme plus aiguë de la maladie provoquée par L.donovani. La maladie est endémique au Bengale-Occidental, où on l'a découvert pour la première fois, mais elle atteint un taux de mortalité plus élevé dans le nord et l'est de l’Afrique. Elle peut également se rencontrer dans le monde Arabe et l’Europe méridionale, et une forme légèrement différente de l’agent pathogène, L.chagasi, est responsable de la leishmaniose dans le nouveau monde.

Mais, alors que la répartition géographique de la maladie est très étendue, son extension est discontinue. La maladie se concentre dans les zones de sécheresse, de famine, et à densité de population élevée. En Afrique, cela signifie qu’il existe des centres névralgiques d'infection la plupart du temps au Soudan, au Kenya, et en Somalie. Les conditions de vie y ont très peu changé depuis le siècle dernier, et les personnes ne sont normalement pas très mobiles. Des régions du Soudan, en particulier la région du Nil supérieur, sont presque totalement coupées du reste du pays, et les habitants sont comme attachés à leur lieu de naissance comme n'importe quels paysans des âges reculés en Europe.

Le mode de vie contemporain s'est toutefois fait sentir même ici, non toutefois sous la forme du « progrès » mais par ces nombreuses petites guerres de l'ère post coloniale qui ont sévi en Afrique. Au Soudan, où la guerre civile a été continue depuis 1983, la violence s’est concentrée dans le sud plus peuplé, et le kala-azar s’est concentré là aussi. Mais les guerres ont généré un flux régulier de réfugiés hors de la région, et ceux-ci ont circulé à travers la frontière méridionale ou dans la partie occidentale plus reculée du pays appelée région du Nil supérieur, où la guerre et la maladie qui lui est associée n'avaient pas encore pénétré.

Ces réfugiés, se déplaçant à pied, ont emmené la maladie avec eux et, quand elle est arrivée, elle a frappé le Nil supérieur avec une force comparable à la variole qui avait décimé les Indiens d'Amérique. Les habitants isolés de la région du Nil supérieur n'avaient aucun accès à la médecine ni aucune information au sujet de la nouvelle maladie qui s’étendait parmi eux. Pire encore, leur système immunitaire était sans défense contre ce nouvel agent pathogène, inconnu d’eux bien qu'il fût venu d'une région proche de leur propre pays. Un village à l’épicentre de l'épidémie, Duar, n’a eu que quatre survivants seulement sur une population de mille habitants, et entre la fin des années 1980 jusqu’au milieu des années 1990, 100.000 personnes au total ont succombé à la maladie dans cette seule région. Selon les propos de Jill Seaman, le médecin qui a conduit une mission humanitaire sur le Nil supérieur pour l'organisation française Médecins sans frontières, « dans quelle autre région du monde 50% de la population pourrait-elle mourir sans que personne n’en sût rien ? ».

L’incapacité du monde à signaler l'épidémie n'était pas seulement due à des structures archaïques, mais également à des considérations politiques. Quand, en 1991, un groupe de chercheurs soudanais avec l'organisation mondiale de la santé a averti de la survenue d'une prochaine épidémie de kala-azar et proposé la construction d'un centre de traitement, le gouvernement soudanais est intervenu et a nié l'existence d’une quelconque épidémie. En guerre avec son propre peuple, le gouvernement de Khartoum ne souhaitait pas voir des étrangers aider la population et a préféré utiliser le contrôle de l'aide étrangère comme un moyen d’intervention politique. L'OMS, une organisation non gouvernementale, ne pouvait rien faire face à l'opposition du gouvernement d’un pays hôte, et ainsi rien n'a été fait. Pendant une grande partie des années 1990, Médecins sans frontières a lutté contre la maladie pratiquement seule, travaillant non seulement sans frontières mais également sans hôpitaux et sans visas.

L'OMS estime qu'il y aurait 500 000 nouveux cas et 50 000 morts dans le monde chaque année.