Maladie de Lyme - Définition

Prévention, précautions

Les mesures souvent proposées sont :

• porter en forêt des habits couvrants (pantalon enfilé dans chaussettes)
• s'inspecter attentivement durant et après les promenades ou le travail en forêt
• utilisation de répulsifs à tiques dans les zones à risque (insectifuge contenant 20% - 30% de DEET (N, N-diéthyl-m-toluamide) à pulvériser sur la peau exposée et les vêtements) ;
• dans quelques cas l'utilisation préventive d'acaricide a été proposée, mais avec le risque d'induire une sélection de tiques résistantes à ces insecticides et d'intoxiquer les enfants qui jouent sur les sites ainsi traités ou les animaux qui s'y nourriront.
• l'abondance des tiques pourrait être réduite dans certaines zones (parcs et jardins périforestiers...) par une zone-tampon dépourvue de litière de feuilles mortes (par exemple garnie de mulch ou de gravier entre la lisière forestière et les zones de jeu d'enfant, de pique nique, etc.) et par des mesures interdisant l'intrusion d'animaux tels que sangliers ou cervidés (recommandation CDC d'après Piesman et al et Ginsberg et al.).
• Le US CDC recommande la prescription d'une dose unique de doxycycline pour prophylaxie de la maladie de Lyme chez toute personne de plus de 8 ans ayant été mordue par une nymphe ou adulte de I. scapularis et I. pacificus, si la zone est située parmi celles où l'on estime qu'au moins 20% des tiques sont infectées par Borrelia burgdorferi. Si la tique est restée attachée 36 heures ou plus, la prophylaxie antibiotique doit être administrée dans les 72 heures après l'enlèvement de la tique.

Soins, traitement

Si la tique est retirée de la peau dans les 36 premières heures après qu'elle s'y est fixée, les risques de contamination sont réputés faibles ; inférieurs à 1 %, car les borrelia ne sont à ce moment pas encore dans les glandes salivaires de la tique mais dans son tube digestif. Pour infecter l'hôte, elles doivent encore migrer du tube digestif aux glandes salivaires, ce qui demanderait 2 à 3 jours.

La tique doit donc être retirée le plus rapidement possible, et en minimisant les risques de régurgitation de celle-ci, c’est-à-dire sans l'écraser.

Il n'est plus recommandé d'utiliser des produits tels que l'éther. Divers modèles de pince spéciales ou de sortes de petits pieds de biche sont vendus en pharmacie (avec un modèle plus petit pour les larves et nymphes). Ils permettent d'extraire les tiques (en les tournant doucement dans le sens INVERSE des aiguilles d'une montre). Ce « dévissage » permet d'extraire sans peine la tique, au moins si elle n'est pas ancrée depuis trop longtemps. Il évite de risquer de laisser le rostre ou la tête et son cément fichés dans la peau, ce qui peut provoquer une infection, voire un abcès.
La plaie doit ensuite être désinfectée. Le traitement antibiotique doit être prescrit par un médecin si une tache rouge grandit autour de la piqûre (érythème migrant) ou si des symptômes tels que fièvre ou syndrome grippal apparaissent dans les jours ou semaines suivantes. Il arrive que le traitement n'éradique pas les borrélies. Weber et ses collègues concluaient en 1996 que « La plupart, sinon tous les antibiotiques utilisés à ce jour ont été associés à un échec du traitement chez les patients atteints d'érythème migrant » ., qui peuvent alors induire la seconde phase de la maladie. L'apparition d'arthrite ou de troubles neurologiques ou d'une méningite, associés à une augmentation des anticorps contre une borrélie doit alors alerter le patient et le médecin qui peut prescrire un traitement plus long.

Traitement médicamenteux

La grande majorité des infections soignées au premier stade sont guéries par les antibiotiques recommandés ; la pénicilline ou les cyclines constituent à l'heure actuelle le seul traitement de la maladie de Lyme. En phase primaire (généralement repérée suite à un érythème migrant, l'amoxicilline, la doxycycline ou le cefuroxime axetil doivent être prescrits durant 10 à 14 jours, au plus tôt (dans les 72 heures si possible) pour éviter les séquelles cardiaques.

Les céphalosporines de troisième génération ou la doxycycline, du ceftriaxone sont indiqués au stade secondaire ou tertiaire pour une durée d'au moins 28 jours et jusqu'à 6 semaines selon certains auteurs.
La voie intraveineuse est obligatoire en cas de méningite ou d'encéphalite ; l'antibiotique est alors délivré par un cathéter veineux ventral périphérique (PICC pour les anglophones).

Parfois les médicaments semblent peu actifs ; une hypothèse est que les médicaments seraient aussi plus ou moins actif selon la forme de la bactérie qu'ils rencontrent (Péniciline, céphalosporines, primaxin, Vanco seraient efficaces contre le spirochète normal, alors que tétracyclines et érythromycine seraient efficaces contre La forme-L (spiroplaste), et que peut-être le Flagyl (metronidazole) ou le tinidazole ou le Rifampin pourraient éventuellement agir contre la forme cystique.

Les patients victimes d'autres manifestations ou séquelle grave de la maladie de Lyme seront traités selon leur condition clinique, sous le contrôle d'un spécialiste.

Pronostic

Une petite partie des borrélies peuvent survivre aux antibiotiques en se protégeant dans une forme « cystique ». Elles entretiennent ainsi une infection latente (d'où le caractère récurrent des symptômes de borrélioses). Un patient ne peut donc jamais être considéré comme guéri avec certitude, même après un long traitement antibiotique.
Tout patient dont les tests montrent la persistance d'anticorps à une borrélie responsable de ML, même sans signes cliniques d'infection, doit être suivi et faire éventuellement l'objet d'un nouveau traitement en cas de réapparition de symptômes.

Ayant constaté de spectaculaires améliorations des symptômes dès le début des antibiothérapies, on a d'abord cru que les antibiotiques adaptés étaient toujours efficaces, mais de nombreux patients, quelques semaines, mois ou années après leur traitement font des rechutes (à leur tour au moins provisoirement atténuées par le traitement antibiotique). Les premiers retours d'expérience ont montré que des rechutes sont possibles (sans réinfection), des mois ou des années après une apparente guérison ou après une nette amélioration.
En particulier, plusieurs expériences sur des animaux (chiens, poneys..) ont confirmé que des borrélies pouvaient résister aux antibiotiques autrefois réputés pouvoir les éradiquer.

Elles survivent probablement dans des organes ou parties d'organes moins accessibles au système immunitaire et aux molécules antibiotiques (par exemple dans l'humeur vitreuse ou dans son enveloppe) ou dans certaine zones fibreuses ou de collagène des tissus conjonctifs (membranes synoviales par exemple) ou dans les fibroblastes, ce qui a été confirmé par diverses observations au microscope optique ou électronique montrant une persistance de spirochètes vivants dans des tissus conjonctifs synoviaux profonds (où l'on a aussi détecté leurs antigènes) chez des malades chroniques traités une ou plusieurs fois. " Si des spirochètes sont déjà piégés dans un tissu qui est inaccessible aux antibiotiques par exemple dans le fibrineux et le collagène des tissus ou dans les fibroblastes, une forte dose parentérale d'antibiotiques, ou une combinaison de thérapies de longue durée mai sont nécessaires pour éliminer les spirochètes ".

En 1996, Mursic et ses collègues concluaient déjà en 1996 à la persistance clinique de B. burgdorferi chez des patients ayant développé une borrélios de Lyme, malgré une antibiothérapie jugée adaptée. Chez ces patients, des borrélies vivantes ont été trouvées dans des biopsies de fluide cerébrospinal, de peau, de l'œil, du cœur et des articulations. Les auteurs pensent, d'après étude in vitro de formes atypiques de la bactérie (cystes notamment) que les Borrélies peuvent sous certaines formes survivre à une antibiothérapie qui était jugée adaptée et opportune.
L'infection semble se poursuivre à bas bruit au point d'échapper aux tests sérologiques. La même année une autre étude (randomisée, en double aveugle) concluait à de fréquents échecs de l'antibiothérapie, les auteurs ajoutant, que « Cinquante-sept pour cent des patients qui avaient une rechute étaient séronégatifs au moment de la rechute». Le Dr Burrascano estime que 55% des malades chroniques sont séronégatifs.
Toujours en 1996, une autre étude a porté sur 97 patients testés après un traitement antibiotique pour un érythème migrant : dans 74,2% des cas, la PCR détectait encore dans leur urine des traces de l'ADN de B. burgdorferi, en dépit d'un traitement qui avait duré au moins 3 semaines et jusqu'à 2 mois, par voie orale ou intraveineuse. Chez 4 de ces patients, les résultats de PCR ont d'abord été négatifs (après le traitement) pour redevenir positifs 4 à 6 semaines plus tard. Tous ces patients continuaient à ressentir des symptômes similaires à ceux de la maladie de Lyme, souvent aggravés... Les auteurs ont noté que la plupart des patients de cette étude après quelques mois sans antibiotiques ont à nouveau développé des symptômes neurologiques et d'arthrite, avec une intensité croissante, de sorte que le traitement a été repris. "

En 1998, une étude de 4 malades continuant à éprouver des douleurs articulaires après une antibiothérapie démontrait la présence de borrélies dans leurs membranes synoviales alors qu'on ne les détectait plus par PCR ; ni dans le liquide synovial, ni dans les urines de ces patients.

Que dit le modèle animal ?
À la fin des années 1990, des chercheurs ont montré, dans 3 expériences différentes, que des chiens infectés par des borrélia burgdorferi traités 30 jours par différents antibiotiques (amoxicilline; azithromycine; ceftriaxone; doxycycline) voyaient leurs symptômes d'arthrite aiguë disparaitre, mais que ces traitements échouaient à éliminer la bactérie de leur organisme. « B. burgdorferi migre et se dissémine dans différents tissus après avoir été inoculée par la tique. Elle cause des épisodes aigus d'arthrite et une infection persistante. Le spirochète survit à un traitement antibiotique et la maladie peut être réactivée chez l'animal immunitairement déprimé » ont conclu les auteurs.
Une autre expérience a consisté à faire piquer par des tiques porteuse de Borrelia burgdorferi des chiens de laboratoire «specific-pathogen-free » c'est-à-dire dépourvus d'infection microbienne. Six de ces chiens ont été traités par de fortes doses de doxycycline et 5 par de fortes doses d'amoxicilline, durant 30 jours. Les symptômes ont été prévenus ou ont été très améliorés chez tous les chiens sauf l'un de ceux traité par doxycycline, mais une infection persistante a néanmoins été détectée à l'autopsie 6 mois après (B. burdorferi a été détecté par PCR sur biopsie de peau et de tissus chez 6 de ces chiens apparemment guéris, mais maintenus 6 mois en isolement. « Après la fin du traitement antibiotique, les niveaux d'anticorps commencent à remonter, probablement en réponse à une nouvelle prolifération des survivants du pool précédent de spirochètes » ont conclu les auteurs.
Deux autres études ont montré que ni l'amoxicilline ni la doxycycline administrées pendant 30 jours n'avaient réussi à éliminer une infection persistante (sur 11 chiens) ; Juste après le traitement, les borrelies n'étaient plus détectables et le taux d'anticorps avait diminué, et les lésions avaient été évitées ou apparemment guéries. Mais des spirochètes ont cependant survécu dans les tissus d'au moins trois de ces chiens, alors que le taux d'anticorps remontait et que de l'ADN de B. burgdorferi était à nouveau détecté par les tests 6 mois après le traitement." Les auteurs précisent qu'ils ont détecté (par la culture et par PCR) B. burgdorferi fiablement dans la peau, mais rarement dans le sang de ces animaux. Ils en ont trouvé dans les membranes synoviale des articulations, mais non dans le liquide synovial, et dans les méninges, mais non dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) où on les cherche habituellement.

Séquelles et « syndrome post-BL »

Certains patients, bien qu'ayant suivi leur traitement antibiotique continuent à manifester une fatigue sévère, des douleurs, des troubles du sommeil et des difficultés cognitives. Un débat existe sur l'opportunité ou non dans ce cas de poursuivre un traitement antibiotique (qui semble parfois avoir peu d'effets durables, voire peu d'effet sur ces symptômes, mais qui a des effets secondaires). Il semble également que le traitement augmente provisoirement les douleurs de certains patients et les complications résultant d’atteintes articulaires et/ou neurologiques, peuvent ne régresser que très lentement voire chez certains patients perdurer durablement ou sous forme de rechutes (dont les symptômes sont améliorés par les antibiotiques) ou la maladie est réactivée à l'occasion de stress ou baisse de l'immunité.

Chez les malades traités en phase II ou III, des troubles du sommeil et des difficultés cognitives persistent souvent malgré et après le traitement antibiotique. Dans les années 1990, des groupes de patients et certains médecins ont observé qu'une phase "chronique" de la maladie pouvait être responsable d'une gamme de symptômes encore médicalement inexpliqués, mais objectivement constatés après la fin des manifestations attendues de la maladie.
Il n'y a pas de consensus sur l'attitude à observer : Certains estiment qu'une antibiothérapie longue est nécessaire dans ces cas, mais parmi 4 études basées sur des essais contrôlés (randomized controlled trials) de longue durée de traitements antibiotiques prolongés dans des cas de symptômes persistants ;

- deux n'y ont trouvé aucun avantage

- et les deux autres ont conclu à des avantages incompatibles avec leurs effets secondaires importants ou avec les risques induits par un traitement antibiotique prolongé.