Histologie
L'examen au microscope d'un échantillon de peau atteinte n'est guère utile en pratique courante, l'examen clinique étant le plus souvent évident.
Cet examen montre une augmentation de l'épaisseur de l'épiderme, la présence de nombreux vaisseaux sanguins particulièrement tortueux dans le derme avec infiltration dans ce dernier par des leucocytes.
En peau non atteinte, l'examen au microscope est strictement normal.
Évolution
Elle se fait par poussées avec des rémissions (guérison apparente) plus ou moins complète atteignant parfois quelques dizaines d'années.
Traitement
Traitement local
Le traitement local consiste à appliquer une crème sur la zone du psoriasis.
- Corticostéroïdes : ces derniers ont un effet favorable sur le psoriasis, malheureusement les plaques reviennent souvent dès l'arrêt du traitement. Ce dernier engendre également une forme d'insensibilisation, qui oblige à augmenter les doses dans le temps. De plus, l'effet n'est plus seulement local si l'on applique ces pommades sur de vastes zones. Cette forme de traitement devrait donc être limitée à des formes aiguës ou fortement inesthétiques, pendant une courte période et sur une surface limitée.
- Calcipotriène : le calcipotriol est un dérivé de la vitamine D. Normalement, cette dernière est synthétisée lors de l'exposition de la peau à la lumière ultraviolette solaire. Il s'agit donc ici d'un substitut à cette exposition (ou à la puvathérapie). La quantité maximale applicable est cependant limitée, car, à fortes doses, le calcipotriol devient toxique.
- Rétinoïdes : le tazarotène est un dérivé de la vitamine A disponible en pommade. Sa tolérance serait cependant moindre que le calcipotriol.
- Les goudrons : ils étaient auparavant fréquemment utilisés en application sur le psoriasis mais étaient malcommodes car particulièrement salissants.
- Anthralène : le dithranol est un dérivé du goudron. Le dithranol a une certaine efficacité, surtout en association avec d'autres traitements mais il est parfois irritant et surtout incommode (très "tachant"), ce qui en limite son usage.
- Acide salicylique ;
- Bains ;
- Hydratants de la peau;
Ces traitements locaux peuvent être éventuellement associés.
Photothérapie
- L'exposition solaire a le plus souvent une influence favorable sur le psoriasis. Cependant, dans 10% des cas, cette exposition sera en fait néfaste. Le sujet devra alors éviter le soleil, ou du moins éviter d'être directement exposé à ses rayons;
- Photothérapie aux ultraviolet B (UVB) : Dans tous les cas, l'ultra-violet thérapie (A ou B) doit être réalisée sous contrôle médical. Elle aboutit à un seuil de tolérance variable d'un individu à l'autre qu'il est nécessaire de ne pas dépasser. Sans cela le patient s'expose à l'héliodermie et aux risques -faibles- de cancers cutanés (épithélioma, mélanomes). Risques d'autant plus faibles qu'un patient souffrant de psoriasis a beaucoup plus de contrôles dermatologiques que le "commun des mortels". ce qui permet de déceler au plus tôt toute éventuelle néoplasie débutante.
L'UVB thérapie ne se pratique qu'avec des tubes fournissant une longueur d'onde bien précise (311-313nm). En général trois séances par semaine sont nécessaires, environ quelques minutes par séance.
- PUVA-thérapie= exposition aux ultra-violets A avec prise préalable (per os) de psoralènes. L'exposition aux seuls ultraviolets A a peu d'efficacité. L'administration de psoralènes en comprimés, peu avant l'exposition, aux UVA, permet une sensibilisation de la peau à ces derniers. En général on pratique 3 séances par semaine, d'environ 5-15 minutes. La puvathérapie est moins utilisée depuis l'emploi croissant des UVB, plus maniables.
- Photothérapie combinée à d'autres thérapies
Pour les formes les plus sévères de psoriasis, les médecins peuvent prescrire des traitements par voie orale (pilule) ou par injection. Ces traitements sont appelés systémiques car les médicaments sont censés se disséminer dans tout l'organisme. Ils ont souvent des effets secondaires, parfois sérieux.
- Le Méthotrexate est un antagoniste d'une vitamine, l'acide folique. S'emploie encore surtout dans l'arthrite psoriasique, peu dans le psoriasis exclusivement cutané.
- Rétinoïdes : un rétinoïde, tel l'acitrétine, est un dérivé de synthèse de la vitamine A pouvant être prescrit dans les formes modérées à sévères de psoriasis. Chez la femme en âge de procréer ce traitement est tératogène, non seulement pendant la prise du médicament mais également pendant les deux années (24 mois) qui suivent la dernière prise. Les effets secondaires sont en général mineurs.
- Ciclosporine : le psoriasis étant considéré proche des maladies auto-immunes, un immunodépresseur comme la ciclosporine peut parfois produire des effets positifs, mais ses effets secondaires sont importants (principalement en raison de l'affaiblissement du système de défense immunitaire).
- L'Hydroxyurée n'est quasi plus employée.
- L'Alefacept est un anticorps dirigé contre des récepteurs de certains lymphocytes T. N'a plus sa place dans le traitement du psoriasis.
- L'infliximab est un anticorps monoclonal chimérique anti-TNF. Il s'administre en perfusion de 2 heures, aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines.
- L'Efalizumab est également un anticorps monoclonal dirigé contre un certain type de récepteurs leucocytaires avec une efficacité à court et moyen terme. Il a été retiré du marché début 2009.
- L'Étanercept est un Inhibiteur du TNF qui a une bonne efficacité sur l'atteinte cutanée mais aussi articulaire du psoriasis.
- L'adalimumab est un anti-TNF administré en injection sous-cutanée toutes les 2 semaines à la dose de 40 mg.
D'autres médicaments ou traitements ont été plus ou moins testés : le XP-828L (Dermylex) a prouvé une certaine efficacitépour le psoriasis léger à modéré. De même, un anticorps monoclonal, l'ustekinumab, dirigé contre certains types d'interleukines semble être prometteur, voire plus efficace que l'etanercept.
Entre autres nouveaux traitements, la lécithine marine est en cours d'évaluation et des résultats positifs ont déjà été publiés.