Spondylarthrite ankylosante - Définition
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Traitement
Il existe des recommandations éditées par la Société Européenne de Rhumatologie pour la prise en charge de la maladie. Le traitement de référence demeure les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), pris de façon discontinue ou continue selon la sévérité. Ils sont généralement très efficaces, au point que la sensibilité à ces traitements fait partie des critères diagnostics de la maladie. Ils ont par ailleurs d'importants effets secondaires.
Les antalgiques sont également utiles.
La lutte contre l'ankylose rachidienne est essentielle. Elle passe par une gymnastique régulière, si possible quotidienne, et des séances de kinésithérapie. L'activité physique et sportive est recommandée.
Si les anti-inflammatoires ne suffisent pas à contrôler la maladie, des traitements de fond peuvent être envisagés. La Salazopyrine est parfois utilisée avec des résultats variables. Le méthotrexate n'a pas démontré d'efficacité sur l'évolution de la spondylarthrite, contrairement aux autres maladies rhumastimales chroniques.
Les inhibiteurs de la TNFα - ont supplanté ces traitements et s'imposent comme un traitement majeur. Ils sont efficaces sur les douleurs, le syndrôme inflammatoire, mais aussi sur l'évolution de la maladie avec un recul atteignant quelques années. Leurs effets secondaires et leur effet purement suspensif ne les font cependant prescrire que dans les formes les plus sévères, alors que les formes bénignes sont nombreuses. Le coût de ce type de médicaments est également un frein important
Dans des cas bien ciblés, une chirurgie peut aider le patient : fixation vertébrale entraînant une immobilisation de la colonne vertébrale, mais aussi un soulagement des douleurs.
D'autres thérapeutiques telles que la phytothérapie (Harpagophytum procumbens,Curcuma Longa, cassis, prêle des champs, reine des prés, lithothame, l'écorce de saule blanc, les feuilles de frêne élevé, vergerette du Canada ...) ou la nutrithérapie (nutrition Seignalet) ont été proposées, mais elles n'ont pas été validées scientifiquement avec suffisamment de poids.
Diagnostic
Le diagnostic de cette maladie repose sur un ensemble d'éléments dont :
- la description des douleurs ressenties par le patient et l'examen clinique ;
- les analyses biologiques ;
- sur des examens radio.
En France, entre le début de la maladie et son diagnostic, il s'écoule en moyenne 7 ans.
Examen clinique
L'examen physique peut-être normal ou montrer des signes du début d'une atteinte structurale par la perte de la lordose lombaire physiologique (qui peut être quantifié par un test de Schober). ou une limitation de la mobilité des articulations des hanches.
Il peut y avoir dans les formes plus avancées une cyphose dorsale qui se quantifie par une augmentation de la distance occiput-mur, avec une diminution de l'ampliation thoracique.
Biologie
Un syndrome inflammatoire est présent de manière inconstante avec une élévation du taux sanguin de CRP et une vitesse de sédimentation augmentée.
La recherche du HLA B 27 est un élément important du diagnostic en l'absence d'antécédent familial. En revanche, sa recherche est moins utile lorsque la maladie est présente chez des parents au premier degré (cf critères D'amor).
Imagerie
Le diagnostic repose sur la visualisation de l'atteinte de l'articulation sacro-iliaque (sacro-iliite).
- Les radiographies du bassin permettent de visualiser un contour estompé de l'articulation sacro-iliaque, voire un élargissement de la jonction. À un stade plus avancé, elles mettent en évidence des érosions ou des ossifications aux endroits où s’insèrent les enthèses. Parfois, la colonne vertébrale paraît complètement ossifiée et fusionnée avec l'aspect de tronc de bambou dans les formes évoluées.
- La scintigraphie osseuse permet de repérer les zones inflammatoires, mais cet examen a beaucoup de limites car il est peu spécifique. Il est souvent peu informatif.
- L’IRM permet aussi de repérer les zones inflammatoires de manière précoce.
- Le scanner est utile pour montrer les conséquences à long terme en visualisant les ossifications débutantes.
- L'échographie peut aider au diagnostic des atteintes des enthèses.
Autres examens
Une manifestation est systématiquement recherchée :
- Aux yeux, une uvéite passe rarement inaperçue : c'est un œil rouge et douloureux avec un trouble de la vision. L'examen de l'œil par un ophtalmologiste, lors d'une consultation sollicitée en urgence, retrouve alors une uvéite typiquement antérieure se caractérisant par des anomalies de la chambre antérieure et un phénomène de tyndall. Son traitement urgent repose sur l'administration de collyres corticoïdes et mydriatiques, parfois d'injections latérobulbaires de corticoïdes.
- échocardiographie à la recherche d'une insuffisance aortique en cas d'essoufflement inhabituel ;
- électrocardiogramme à la recherche de troubles de la conduction cardiaque en cas de point d'appel.
Critères diagnostiques
Les premiers critères ont été publiés en 1962. Ils ne comportaient alors aucun paramètre radiologique. A la fin des années 1970, ils ont été révisés, incorporant cette fois-ci la radiologie comme élément, et appelés également Critères de New York dont la dernière version date de 1984. Une autre série de critères est également utilisée : ceux de l' European Spondyloarthropathy Study Group. Les critères d'Amor restent aujourd'hui le système le plus sensible et le plus spécifique, car ils tiennent compte des manifestations extra-articulaires.
