Maladie d'Alzheimer - Définition

Diagnostic

Il faut évoquer la possibilité d'une maladie d'Alzheimer devant une ou plusieurs circonstances de découverte : plainte concernant la mémoire, perte d'indépendance fonctionnelle, dépression, troubles du comportement, chutes répétées, amaigrissement.

Le premier temps du diagnostic consiste à rechercher l'existence d'un déficit des fonctions cognitives et doit être réalisé par le médecin généraliste. Pour cela, les médecins disposent de tests simples d'évaluation des fonctions cognitives. L'existence d'anomalies de cette première évaluation cognitive doit entraîner le recours à un médecin spécialiste qui pourra poser ou non le diagnostic de cette maladie.

Le diagnostic de la maladie d'Alzheimer en centre spécialisé est posé en 2 étapes : la première étape recherche l'existence d'un syndrome démentiel (voir critères diagnostiques ci dessous); la seconde étape, réalisée seulement en cas de démence, consiste à rechercher la cause du syndrome démentiel. Pour poser le diagnostic de démence, il est nécessaire de conduire une évaluation détaillée des fonctions cognitives qui est habituellement réalisée par un psychologue.

Aujourd'hui on ne recommande pas de recourir au dépistage de la maladie, c'est-à-dire à la recherche de la maladie chez des personnes qui n'ont aucun symptôme. En effet, en l'absence de traitement curatif, cette stratégie n'est pas pertinente au plan de la santé publique. Par contre, il est recommandé de reconnaitre la maladie chez des personnes qui ont des symptômes ou des signes évocateurs. On parle alors de détection et de diagnostic. Le terme de "diagnostic précoce" est équivoque ! Certains l'utilisent en pensant au diagnostic de maladie d'Alzheimer au stade léger, alors que d'autres pensent au diagnostic de la maladie avant le stade de démence.

L’intérêt de détecter précocement la maladie d'Alzheimer pourra permettre aux personnes atteintes de bénéficier de traitements plus précoces. Selon une équipe de chercheurs français, de nouveaux critères, provenant d’une combinaison entre tests de mémoire, données d'imagerie cérébrale et marqueurs biologiques, pourraient permettre de détecter la maladie d'Alzheimer à un stade précoce, dès les premiers symptômes, « avec un taux de certitude diagnostique supérieur à 90%. »

Critères de démence du DSM-IV

Les critères de démence du DSM-IV reposent sur :

L'installation de troubles intellectuels portant de manière partielle ou complète sur :

• la mémoire : amnésie des faits récents puis anciens,
• des troubles des fonctions exécutives (c'est-à-dire d'organisation et de réalisation d'une tâche complexe, comme par exemple remplir sa feuille de déclaration de revenus),
• des troubles du langage (aphasie amnésique) caractérisés par des "oublis du mot",
• des troubles de la praxie: apraxie (c'est-à-dire de réalisation de gestes complexes : par exemple utiliser la machine à laver),
• une agnosie (troubles de reconnaissance) : par exemple de panneaux routiers, puis de visages etc.

Ces troubles ont un retentissement socio-professionnel.

Leur évolution se fait de manière progressive et irréversible (déclin continu...).

Ces signes ne s'expliquent pas par d'autres causes : ni organique (tumorale, infectieuse, toxique), ni psychique (dépression, schizophrénie), et en dehors d'une confusion aiguë.

Outils d'évaluation

Le diagnostic de maladie d'Alzheimer passe par la constatation d'un mauvais fonctionnement de plusieurs fonctions cognitives.

Outils d'évaluation en milieu non spécialisé

• Le MMSE (Mini Mental State Evaluation, ou Test de Folstein), est le test le plus répandu. Il comporte 18 questions ou tâches et il est réalisable en 15 mn environ. Il fournit un score variant de 0 à 30 points : un score inférieur à 24 sur 30 est suspect de démence ; un score de 28 ou plus est normal. Ce résultat doit cependant être interprété selon le niveau socioéconomique du patient (un haut niveau peut améliorer le score et donc fausser le test), de même qu'il faudra s'assurer de l'absence de confusion avant sa réalisation.
• le test du cadran de l'horloge : il consiste à faire dessiner à la personne le cadran d'une montre ; il est réalisable en 2 mn environ.
• le test Codex : ce test réalisable en 3 mn combine une épreuve de mémoire et un test de l'horloge : ces éléments forment un arbre de décision complété pour certains patients par des questions sur l'orientation spatiale.
• le test des 5 mots : ce test évalue la mémoire en distinguant les processus d'encodage et de rappel.

Outils d'évaluation cognitive en milieu spécialisé
Outre les tests précédents, on peut citer

• le test de Gröber et Buschke pour explorer la mémoire
• le test Trail Making Test, pour explorer les fonctions exécutives et l'attention
• le test de Stroop pour explorer l'attention
• les test de dénomination, pour explorer le langage
• la copie de figures complexes (ex: La figure complexe de Rey)

Examens complémentaires

Le diagnostic de démence est uniquement clinique et ne nécessite pas d'examen complémentaire. Ces derniers sont utiles pour rechercher l'origine de la démence. Certains examens sont réalisés de façon courante :

• L'IRM est l'examen d'imagerie de choix pour le diagnostic étiologique des démences. Dans la maladie d'Alzheimer, elle peut montrer une atrophie corticale (particulièrement hippocampique), cependant (atrophie corticale ou sous-corticale) se voit dans d'autres maladies de la personne âgée. Cet examen permet aussi d'éliminer d'autres causes : tumeurs, accident vasculaire cérébral, hématome intra-cérébral ou sous-dural, encéphalopathie éthylique... Des indices sont cependant en cours d'évaluation pour tenter de faire un diagnostic précoce (dont la diminution de la taille de l'hippocampe).
• Le scanner cérébral est réalisé si l'IRM est contre-indiquée ou n'est pas réalisable.
• Les dosages plasmatiques de la vitamine B12 et de la vitamine B9 (folates), ainsi qu'un bilan thyroïdien (TSH) sont systématiquement réalisés, car une carence en vitamine B12 ou B9 et une hypothyroïdie peuvent être causes de démence (démence curable).

D'autres examens sont réalisés dans certaines circonstances seulement :

• La tomographie à émission monophotonique (TEMP) qui utilise aussi des marqueurs de perfusion ou du métabolisme cérébral. Cette imagerie fonctionnelle est utile pour le diagnostic étiologique des démences, lorsque les données cliniques ou d'imagerie IRM ne suffisent pas à poser le diagnostic. En particulier, le TEMP est utile pour identifier les démences fronto-temporales.La TEMP peut aussi être réalisée avec des traceurs du système dopaminergique. C'est le Dat-scan, un autre examen d'imagerie isotopique utile pour différencier la maladie d'Alzheimer de la démence à corps de Lewy, une autre démence dégénérative. Dans cette maladie, il y a une hypofixation du traceur au niveau du striatum (zone de fixation normale pour cet examen). La Dat-scan utilise un traceur fixant spécifiquement les transporteurs de la dopamine marquée à l'iode 123.

• La tomographie à émission de positons ou TEP est un examen récent, permettant l'analyse de certains traceurs radioactifs injectés dans l'organisme qui sont des marqueurs de la perfusion ou du métabolisme. On note une diminution assez nette du métabolisme de plusieurs parties du cerveau (lobe temporal, pariétal et postérieur) avec une bonne sensibilité et spécificité. La diminution de l'activité de l'hippocampe serait un indice prometteur. Cet examen n'est pas réalisé de façon courante. Il est utilisé lorsque le diagnostic étiologique de la démence est incertain, malgré l'évaluation clinique et IRM. La TEP peut aussi être utilisée avec des traceurs qui se lient aux plaques amyloides (PIB). Ce type d'examen est réalisé dans le cadre de protocoles de recherche.

• Le dosage dans le liquide céphalo-rachidien de la protéine t-tau, des protéines tau phosphorylées et du peptide amyloïde eta de 42 acides aminés est un appoint au diagnostic conséquent. Ces dosages ne sont pas réalisés en pratique courante, et ils sont pratiqués lorsque le diagnostic étiologique de la démence est incertain. Ils sont réalisés dans certains centres hospitaliers spécialisés.

Diagnostic de certitude

Seule l'autopsie permet un diagnostic de certitude de la maladie d'Alzheimer avec l'examen anatomo-pathologique du cerveau. En pratique, le diagnostic de maladie d'Alzheimer est posé chez une personne présentant des signes de démence d'apparition et d'évolution progressive et pour lesquelles les autres causes ont été éliminées. On n'a pas recours à des biopsies de tissu cérébral (ce qui est dangereux et peu utile). C'est pourquoi, sur la base du diagnotic clinique, on parle de maladie d'Alzheimer probable.

Diagnostics différentiels

• au stade initial de la maladie, un oubli bénin lié à l'âge, un déficit cognitif léger ou mild cognitive impairment (MCI), ou encore des troubles cognitifs induits par des médicaments,
• les autres formes de démences d'origine dégénératives, notamment la démence à corps de Lewy, la démence associée à la maladie de Parkinson, les démences frontotemporales, la paralysie supranucléaire progressive, cette dernière démence rare étant une taupathie (ou tauopathie) "pure" dans la mesure où seule la protéine tau semble impliquée.
• les démences dites secondaires (à un trouble organique), dont la plus fréquente est la démence vasculaire
• des troubles anxieux, une dépression : en fait, ces troubles, notamment la dépression, sont parfois associés à la maladie d'Alzheimer. Dans certains cas, pour faire la part des choses, il faut entreprendre le traitement antidépresseur durant un temps suffisant et suivre l'évolution ; la persistance des troubles cognitifs indique qu'il s'agit bien d'une démence.

Si ce bilan étiologique est négatif, on conclut qu'il s'agit de la maladie d'Alzheimer et on parle de maladie d'Alzheimer probable ; le diagnostic ne pourrait être certain qu'après une biopsie avec examen histologique du cerveau. Il n'existe pas de diagnostic de certitude du vivant du patient.

Certains patients ont un tableau de maladie d'Alzheimer et des signes cliniques et/ou radiologiques de lésions cérébrales d'origine vasculaire. On parle alors de démence mixte ou encore de maladie d'Alzheimer avec lésions cérébrovasculaires.