Maladie d'Alzheimer - Définition

Traitement

Aucun traitement ne guérit aujourdh'ui la maladie d'Alzheimer, ni même ne stoppe son évolution.
Quelques médicaments (anticholinestérasiques et mémantine) freinent son évolution en atténuant les pertes de mémoire, du langage et du raisonnement. Leur efficacité a été établie par des essais en double aveugle contre placebo. Ils n'ont pas d'effet immédiat, mais après 3 à 6 mois d'utilisation, les patients qui ont reçu le traitement ont des fonctions cognitives et une autonomie meilleures que les patients ayant reçu le placebo. Ces traitements retardent le déclin fonctionnel avec des effets perceptibles dans la vie quotidienne par l'entourage des patients.
Les anticholinestérasiques ont des effets secondaires, surtout de type digestif (nausées et vomissement). Certains induiraient une surmortalité cardiovasculaire et des tremblements et/ou une aggravation de symptômes parkinsoniens) ce qui a été à l'origine de controverses portant notamment sur leur justification économique. Néanmoins, les organismes d'expertise les plus sérieux reconnaissent leur intérêt. Les grandes agences de santé, en particulier en France, la Haute Autorité de Santé, recommandent leur utilisation dans la maladie d'Alzheimer.

L'approche non-médicamenteuse est une dimension importante de la prise en charge. Des approches très diverses sont proposées. Peu ont une efficacité réellement documentée par des études scientifiques.

• La rééducation / stimulation cognitive a un effet modeste, qui disparait à l'arrêt ; Les thérapies occupationnelles visant à stimuler l'attention des malades ont une certaine efficacité. Les interventions envers les aidants familiaux des patients semblent capables de retarder l'entrée en institution gériatrique, en particulier les interventions d'un type éducatif.

Traitements spécifiques

Il s'agit de médicaments qui sont prescrits spécifiquement dans la maladie d'Alzheimer

Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase

Ils inhibent la dégradation de l'acétylcholine, une molécule permettant la transmission entre certains neurones du cerveau par l'intermédiaire de ses synapses. Ainsi, ils visent à corriger le déficit en acétylcholine observé dans le cerveau des personnes atteintes de cette maladie.

Plusieurs inhibiteurs ont été testés de façon rigoureuse (essais randomisés en double aveugle) et ont prouvé une certaine efficacité, dans les formes légères à modérément sévères : le donepezil, la rivastigmine, et la galantamine. En 2007 la Commission française de la transparence a réévalué quatre anticholinestérasiques et a conclu à une ASMR mineure. D'après la revue Prescrire leurs effets sont modestes, de quelques mois, chez environ 10 % des patients.
Bien que modestes, leurs effets sont significativement supérieurs à ceux du placebo : ralentissement ou retard du déclin cognitif et de la perte d'autonomie. L'effet de ces traitements est stabilisateur et ils ne permettent pas de guérir la maladie, ni de récupérer le niveau de performances préexistant à sa survenue. Leurs utilisations exposent à de nombreuses interactions médicamenteuses, ainsi qu'à des effets indésirables. Ces médicaments sont indiqués dans la maladie d'Alzheimer, et les recommandations de bonne pratique française (Haute Autorité de Santé) et internationales recommandent leur prescription comme traitement de première intention. Ils doivent être introduits le plus tôt possible sans attendre des stades avancés de la maladie.

Antagonistes du NMDA

Les récepteurs neuronaux au N-methyl-D-aspartate (NMDA) jouent un rôle important dans les processus de mémorisation. Comme chez les malades atteint de sclérose latérale amyotrophique, il semble que lors de la maladie d'Alzheimer ces récepteurs soient hyperstimulés par le glutamate, ce qui serait délétère. On ne peut chercher à supprimer le glutamate (il est nécessaire à l’apprentissage et la mémorisation. IL est en outre utilisé pour la synthèse de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA), un neurotransmetteur, et du glutathion, tripeptide soufré antioxydant indispensable à la protection cellulaire (35). La mémantine, en entrant en compétition avec le glutamate (neuromédiateur de ce récepteur) est un inhibiteur du NMDA qui a été testé avec des résultats contradictoires sur les signes de la maladie. Elle est réservée aux stades moyens ou avancés..

Immunothérapie et vaccin ?

Un vaccin pouvant soigner cette maladie semble envisageable d'après des études menées chez l'animal. Les premiers tests sur l'homme ont été très décevants avec des effets secondaires majeurs (décès observés et sans empêcher l'évolution de la maladie d'Alzheimer. Aucun vaccin ou médicament immunogénique n'est aujourd'hui commercialisé.

• L'idée date de 1999 ; Dale Schenk, un chercheur américain, présentait dans la revue Nature une méthode semblant guérir la maladie chez des souris. En immunisant contre le peptide A bêta des souris transgéniques qui le surexpriment, il arrivait à prévenir l'apparition de dépôts chez les animaux jeunes et à limiter et même réduire leur extension chez les individus âgés.
• Un premier essai clinique de phase 1 chez l'homme conduit ensuite en Angleterre a permis l'analyse suivante : les 80 patients traités supportent bien la vaccination et le quart d'entre eux produisent bien des anticorps. Un second essai a été interrompu en raison d'effets indésirables graves (méningoencéphalites). Le suivi ultérieur des patients qui ont reçu le vaccin est plus mitigé : même si chez certains patients traités les dépôts amyloïdes intracérébraux sont moins importants, le vaccin n'a pas empêché la progression de la détérioration intellectuelle jusqu'au stade terminal.

• Un autre espoir, porté par le japonais Tohru Hasegawa est d'utiliser l'acide homocystéique comme cible d'un vaccin. Cet acide - chez des souris 3xTg-AD (transgéniques, modifiées de manière à mimer les symptômes de la maladie humaine) - semble en effet nécessaire à la progression de la dégénérescence typique de cette affection.
  Le taux de cet acide est plus élevé dans le cerveau des souris 3xTg-AD de 4 mois que chez les souris témoins normales. Quand des souris 3xTg-AD sont soumises à une carence en vitamine B6 (ce qui augmente la quantité d'acide homocystéique dans leur cerveau, cela aggrave aussi leurs troubles mémoriels, sauf en cas d'injection d'anticorps anti-acide homocystéique. Injecter ces mêmes anticorps à des souris 3xTG-AD plus vieilles et normalement alimentées a également un effet curatif, en tous cas pour les troubles mémoriels. Les chercheurs restent prudents, car on a vu dans le passé que la souris n'était pas un modèle parfait pour cette maladie. Le vaccin devrait être testé sur des singes avant tout essai clinique sur l'homme.

Traitements non spécifiques

Ils modifient le comportement du malade sans s'attaquer à la maladie elle-même.

• Des psychotropes atténuent l'angoisse, l'agressivité ou les états d'agitation des patients. Les anticholinergiques, les neuroleptiques et les benzodiazépines à demi-vie longue sont à éviter en raison de leurs effets secondaires chez ces patients très fragiles.
• Des médicaments ciblant d'autres maladies sont régulièrement suspectés de protéger contre la maladie d'Alzheimer, dont certaines statines, des anti-oxydants (comme la vitamine E ou la mélatonine), des anti-inflammatoires. Mais les études observationnelles, dont le but initial n'était pas celui de traiter la démence, comportent par essence de nombreux biais et demandent à être confirmées. Les premiers résultats restent a priori décevants.
• Selon une étude universitaire, des souris (normales, et transgéniques présentant des troubles jugés comparables à ceux induits par la maladie d'Alzheimer) exposés plusieurs mois à certaines ondes électromagnétiques (de type téléphone portable ; 918 MHz; 0,25 W/kg) améliorent leur mémoire, perdent moins de capacité cognitive en vieillissant et produisent moins de plaques amyloïdes dans leur hippocampe (-35%) et leur cortex entorhinal (-32%). Une température cérébrale plus élevée de 1 °C et une accélération du débit sanguin cérébral sont constatés, mais le mécanisme global n'est pas compris. Si un effet similaire était constaté chez l'Homme, une piste nouvelle de traitement, non médicamenteux et non chirurgical s'ouvrirait.
• Café et caféine ont été proposés comme l'un des moyens d'améliorer l'état des patients., mais avec des effets secondaires possibles.
• L'exposition à la lumière naturelle ; elle semble améliorer certains symptômes. Selon une étude publiée en 2008, la prise de mélatonine améliore les troubles du sommeil, en agissant comme inducteur de sommeil mais aussi comme facteur d'allongement de la durée de celui-ci.

L'exposition à la lumière naturelle diminuerait aussi chez ces malades :

• les symptômes de dépression (-19%),
• les limitations fonctionnelles au quotidien (- 53%)
• la détérioration cognitive (- 5%).

Chez les malades observés, la prise de mélatonine facilitait l'endormissement (endormissement 8 mn plus tôt en moyenne) et allongeait le sommeil de 27 mn en moyenne). L'association Lumière + mélatonine a aussi diminué les comportements agressifs (- 9%), les phases d'agitation et de réveil nocturne. Le Dr Albert Lachman (spécialiste des troubles du sommeil) conseille "de bien éclairer les pièces en journée (... et) à l'inverse, de diminuer les sources de lumière en soirée pour que l'organisme reçoive le signal que la nuit est là". "Malheureusement, dans certaines maisons de repos, pour des questions d'organisation, on fait plutôt l'inverse" ajoute-t-il.