Cancer du côlon - Définition

Prévention du cancer colorectal

La majorité des cancers du côlon et du rectum pourraient être évités par une surveillance accrue, un mode de vie approprié et, probablement aussi, la prise orale de produits de chimioprévention.

• Surveillance : la plupart des cancers colorectaux naissent dans des polypes (ou adénomes). Ces lésions peuvent être détectées et enlevées lors d'une coloscopie. Des études montrent que cette procédure pourrait diminuer de 80% le risque de mort par cancer intestinal si on commençait les examens vers 45 ans, puis tous les 5 ou 10 ans. Le coloscanner, qui est un scanner couplé à un lavement avec un composé radio-opaque, est un choix alternatif possible, avec une sensibilité très correcte et une spécificité un peu moins bonne.
• Mode de vie : la comparaison de l'incidence du cancer colorectal dans différentes régions du monde suggère que la sédentarité, l'excès de calories ingérées et peut-être aussi un régime trop riche en viande rouge et en charcuteries, pourraient augmenter le risque de cancer. Inversement, l'activité physique et un régime riche en fruits et légumes, ferait baisser le risque de cancer, probablement parce que les végétaux contiennent des micronutriments protecteurs. En changeant son style de vie, on pourrait donc diminuer le risque de cancer de 60 à 80%. Par ailleurs, une alimentation favorisant les fruits et légumes, les poissons et les volailles, pourrait diminuer le risque de récidive et la mortalité du cancer.

• Chimioprévention : plus de 200 produits, notamment les micronutriments cités ci-dessus, ainsi que d'autres nutriments comme le calcium ou l'acide folique (une vitamine B), et des médicaments comme l'aspirine inhibent la cancérogenèse dans des modèles précliniques (chez l'animal). Dans certaines études, on inhibe complètement les tumeurs induites chimiquement dans le côlon des rats. D'autres études montrent l'inhibition importante des polypes intestinaux spontanés chez des souris mutées (souris Min). Les essais cliniques de chimioprévention chez des volontaires humains ont eu moins de succès, mais peu de produits ont été testés à ce jour. Des suppléments de calcium ou d'aspirine donnés chaque jour pendant 3 à 5 ans après l'enlèvement d'un polype, ont diminué la réapparition des polypes chez les volontaires (de 15 à 20%). La base de données de chimioprévention de l'INRA donne les résultats de toutes les études publiées sur les agents de chimioprévention chez l'homme et chez les rongeurs. L'aspirine, par ailleurs, semble améliorer le pronostic des formes tumorales avec sur-expression de la Cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2).

Traitement

Quand le cancer est détecté à un stade précoce, on le guérit (90% de guérisons pour les stades I). Si le cancer est découvert tardivement, les chances de guérison sont beaucoup plus faibles (moins de 5% de guérison au stade IV). Le premier traitement est la chirurgie, qui permet d'enlever la tumeur et les ganglions environnants (curage ganglionnaire). (Les cancers très superficiels sont parfois totalement réséqués par voie endoscopique, sans chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas franchissement de la muqueuse musculaire). On y associe des traitements adjuvants: chimiothérapie, si le curage contient des métastases ganglionnaires ou s'il existe des métastases hépatiques ou pulmonaires; radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un organe vital.

Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence de ganglions visibles sur le scanner ou l'échoendoscopie est une indication de radio-chimiothérapie préopératoire.

Méthodes thérapeutiques

Endoscopie

Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en anatomie pathologique. La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de cancérisation très superficielle (pas d'envahissement de la musculaire muqueuse, c'est-à-dire stade Tis) fait que la résection endoscopique est curative. La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un envahissement en profondeur (stade T1 ou plus) entraine une indication de chirurgie complémentaire systématique (sauf si l'état général du patient ne le permet pas).

Chirurgie

Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur et les ganglions qui sont autour par curage ganglionnaire. Les ganglions accompagnant les vaisseaux sanguins irriguant le côlon (situés dans le mésocôlon, lame graisseuse s'étendant entre l'aorte et le côlon), on se trouve donc à enlever un segment de côlon et non simplement la tumeur. L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter au moins 5 cm de côlon de part et d'autre du cancer, et au moins 12 ganglions dans le curage.

Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus couramment pratiquées sont :

• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse, emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.

Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà envoyé des métastases loin du côlon, l'exerèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.

Ces interventions peuvent être faites par laparotomie (ouverture du ventre) ou par cœlioscopie (on travaille dans un ventre gonflé par du CO₂ grâce à des instruments introduits par des orifices de 1 cm. Le cancer est sorti par une petite incision à la fin de l'intervention).

La présence d'une incontinence anale non curable, de complications du cancer à type d'occlusion ou de perforation, ou l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduisent à pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont récupérées dans une poche que le patient positionne lui-même tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages actuellement disponibles assurent un confort de qualité.

S'il y a découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer du côlon, la résection est envisagée : de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît facile, de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples. De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine porte du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.

Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent : chimiothérapie ou plus récemment l'application de traitements physiques sur les métastases (ablation par radiofréquence, traitements thermiques). Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.

Chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à administrer au malade un médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules cancéreuses. Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les métastases ou empêcher leur apparition et/ou rétrécir les tumeurs ou ralentir leur croissance. La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter les chances de succès. Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur avant l'opération (néo-adjuvant).

Les drogues les plus utilisées sont :

• le 5-fluorouracile (5FU), c'est le médicament de référence en cancérologie intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
• L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le traitement du cancer du côlon. Au stade métastatique, il est utilisé associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin). En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX seul. En situation adjuvante, après une chirurgie d'exérèse complète, le FOLFOX4 pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent :
  • six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
  • 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le FOLFX qu'avec le LV5FU2.

Le risque d'alopécie est plus faible sous oxaliplatine que sous CPT11. En revanche, on observe des neuropathies invalidantes sous oxaliplatine responsables de dysesthésies (fourmillements) au niveau des doigts et des orteils, parfois invalidantes et prolongées.

• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires graves, diarrhée sévère notamment. ( inhibiteur de la topoisomerase 1, non reconnu par le MDR )
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticorps monoclonal qui bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui-ci étant présent le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses. Il améliore significativement le pronostic de certains cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible (quelques mois).

Il existe en France actuellement deux médicaments "spécifiques" donnés en association avec le 5-FU: l'Erbitux® fabriqué par le laboratoire allemand Merck et l'Avastin® (laboratoires ROCHE). Un 3^e médicament qui a reçu l'autorisation de mise sur le marché aux États-Unis arrivera bientôt en France: le Vectibix®(laboratoires AMGEN). Ces trois molécules sont dites "anticorps monoclonaux" et sont voisines dans leur action puisqu'elles inhibent l'action des facteurs de croissance cellulaire. L'Avastin® bloque le signal de prolifération des néo-vaisseaux irriguant les tumeurs (il bloque la néo-vascularisation). En empêchant l'apparition de ces vaisseaux, on diminue l'apport sanguin vers la tumeur, donc on limite son développement. De plus, il semblerait que ces molécules augmentent l'efficacité des chimiothérapies. Les effets secondaires sont moins lourds que les chimiothérapies conventionnelles. L'Erbitux® a pour effet secondaire principal l'apparition d'un rash cutané pseudo-acnéique (qui marque souvent l'efficacité du traitement) de même que le Vectibix® dont le mécanisme d'action est très proche (anti EGFR). L'Avastin® quant à lui peut provoquer des saignements plus ou moins importants ainsi que des retards de cicatrisation (il doit être arrêté deux mois avant une intervention). Ces anticorps, du fait de leur composition, ont cependant un risque d'accident allergique (choc anaphylactique) malgré tout très faible. En effet, ils sont produits à partir d'anticorps d'origine animale, le plus souvent, qui sont ensuite "humanisés", d'où le risque allergique. Ce n'est pas le cas du Vectibix®, car il dérive d'anticorps d'origine humaine : il n'y a donc pas de risques d'allergie.

Radiothérapie

On irradie parfois la tumeur pour tuer les cellules cancéreuses, avant ou après opération chirurgicale. La radiothérapie peut être associée à une chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à l'effet létal des rayons. La radiothérapie est le plus souvent utilisée pour les cancers du rectum, parfois en préopératoire. Dans les cancers du côlon, elle peut être utile si le cancer ne peut être réséqué en totalité du fait d'un envahissement (uretère, vaisseaux iliaques).

Soutien nutritionnel

Toute résection d'un cancer du côlon peut entraîner des diarrhées, parfois invalidantes. De même, les chimiothérapies utilisées provoquent souvent une accélération du transit. Les patients se voient donc proposer un régime sans résidu plus ou moins restrictif: éviter de manger des crudités, des légumes riches en fibres ou des viandes en sauce peut améliorer le confort de vie. De même des épaississants digestifs type Smecta ou des ralentisseurs du transit type lopéramide peuvent aider.

Soutien psychologique

Voir l'article Cancer > Soutien psychologique.

Stratégie thérapeutique

Cancer du côlon localisé

Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le premier temps consiste à enlever la tumeur, le plus souvent au cours d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est proposée si le risque de rechute est important. En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Stade III). En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante est proposée dans les cas suivants :

• T4N0
• emboles lymphatiques
• occlusion,
• perforation
• nombre de ganglions prélevés insuffisants
• aneuploïdie

Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours pendant 6 mois.

Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée

Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique